危重症患者的血糖管理.ppt课件.ppt

重症血糖管理与监测
徐州市中心医院
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我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常
随机血糖值范围
不同随机血糖值的
急危重症患者所占比例(%)
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
65%危重症患者存在血糖异常
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应激性高血糖的定义
正常血糖 3.9- - 6.1mmol/L

ICU 高血糖目前尚无统一的定义

>6.1mmol/L ------ >11.1mmol/L
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高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
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高血糖
血糖波动
低血糖
ICU危重症患者的死亡风险
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应激性高血糖可引起多种并发症
视网膜病变
脑血管意外
神经病变
肾病
急性肾衰竭
多神经病变
延长机械通气
输血需求
败血症和伤口感染
缺血/梗塞
血液动力学损害
心律失常
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
应激性高血糖
急性并发症
慢性并发症
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危重症患者的高血糖发生因素
应激性
高血糖
患者体质
疾病因素
治疗因素
胰腺储备
胰岛素抵抗
外源性糖皮质激素
升压药
全胃肠外营养
肠道营养
儿茶酚***类
下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用
炎性细胞因子
脂毒性
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
营养治疗如何选择？
多种因素能引起应激性高血糖的发生
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重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 或低血糖
近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标
血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损
当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖
血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处
血糖波动大可导致死亡风险增加
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
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危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2000
2005
2012
2010
认为高血糖是一种机体的生理反应
指南支持IIT
2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念
2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险
2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率
2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险
关注低血糖和胰岛素安全性
ADA推荐
7.8~10.0mmol/L
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ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012
危重症患者：
对持续性高血糖患者应该立即开