2017年idsa临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎 课件

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1、2017 年 IDSA 临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎宣武医院神经外科 徐跃峤 主要内容十位感染、流行病、神经内外科专家13类内容83条建议涵盖诊断、预防、治疗1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的 典型症状和体征A 脑脊液分流与引流术B 神经外科术后或头部创伤C 鞘内输注泵治疗概述：感染发生率 手术类型手术类型感染率感染率EVD相关感染2%-24% VP分流后感染 2年内8-12%腰池引流3% 颅内压监护（螺栓）0-4% Sarmey N, et al. Evidence-based interventions to reduce shunt infections. Childs Nerv

2、 Syst (2015) 31:541-549.Kim JH,et al. Factors contributing to ventriculostomy infection. Word Neurosurgery，2012,77（1）：135-140.Gozal YM, et al. Ventriculostomy-Associated Infection: A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. 2014, Neurocritical Care :21:147-151.VAIVAI发生率发生率

3、: :大数据大数据BMC Infectious Diseases, 2015A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebralspinal fluid infections. Ramanan M, Lipman J, Shorr A, Shankar A. 35个 观察性研究， 2000年以前5个，2000年以后30个. 752VAI/66,706导管日2000年18.3/100018.3/1000导管日导管日10.5/100010.5/1000导管日导管日1VAI /88 catheter day11.4/1000 d相关危险因素脑室

4、出血 IVH蛛网膜下腔出血 SAH开放性凹陷性骨折颅底骨折伴脑脊液漏开颅手术脑室灌洗全身性感染脑室长时程置管(10d以上感染率增加）脑脊液取样频率 . JH Kim,et al. Factors contributing to ventriculostomy infectionWord Neurosurgery，2012,77（1）：135-1401 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征: 脑脊液分流与引流术 1. 新发头痛，恶心，嗜睡和/或精神状态的改变表明脑脊液分流术后感染（强，中）。2. 皮下分流管出现红斑和压痛提示脑脊液分流感染（强，中）。3. 缺乏另外明确感染源时，发热可以提示

5、脑脊液分流感染（弱，低）。4. 在缺乏另外明确病因的情况下，脑室腹腔分流术后患者出现腹膜炎或腹部压痛的症状和体征提示 CSF 分流感染（强，中）。5. 在缺乏另外明确病因的情况下，脑室胸腔分流术后患者出现胸膜炎的症状和体征提示 CSF 分流感染（强，中）。1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征: 脑脊液分流与引流术 6. 在缺乏另外明确菌血症源的情况下，脑室心房分流术后患者证实有菌血症是 CSF 分流感染的证据（强，中）。7. 脑室心房分流术后患者证实有肾小球性肾炎提示 CSF 分流感染（弱，低）。8. 脑室外部引流术后患者新发或精神状态呈恶化改变提示感染（弱，低）。9. 脑室外部引流

6、术后患者新出现的发热和 CSF 白细胞计数升高可提示感染（弱，低）。1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征B 神经外科术后或头部创伤 10. 近期有创伤或神经外科手术时，新发头痛、发热，脑膜刺激征，癫痫发作和/或精神状态恶化表明出现了脑室炎或脑膜炎（强，中）。11. 近期有头部创伤或神经外科手术时，出现缺乏另外明确感染源的发热，提示中枢神经系统（CNS）感染（弱，低）。1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征C 鞘内输注泵治疗 12. 鞘内输注泵治疗的患者，新发发热和手术部位出现渗液表明伤口感染（弱，低）。2 脑脊液检查：常规生化细胞计数，葡萄糖和蛋白质13. 脑脊液细胞计数、葡

7、萄糖和/或蛋白质结果异常可能并不是可靠的医疗相关性脑室炎和脑膜炎存在的指征（弱，中）。14. 正常的脑脊液细胞计数，葡萄糖和蛋白质结果不能可靠地排除医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的感染存在（弱，中）。15. 脑脊液涂片革兰氏染色阴性不能排除感染存在，特别是先前接受了抗菌治疗的患者（强，中）。2 脑脊液检查：培养16. 脑脊液培养是确诊医疗相关性脑室炎和脑膜炎最重要的检验（强，高）。17. 疑似脑脊液分流或引流术后感染的患者如果最初的脑脊液培养阴性，则推荐培养至少持续 10 天以便发现诸如痤疮丙酸杆菌等微生物（强，高）。18. 如果患者因疑似感染而撤除脑脊液分流或引流管时，推荐对分流管部件进行培养

8、（强，中）。19. 如果因感染以外的原因撤除 CSF 分流或引流管时，不推荐对分流或引流管部件进行培养（强，中）。2 脑脊液检查: 培养20. 推荐疑似脑室分流术后感染的患者进行血培养（强，高）。21. 可以考虑予脑室胸或腹腔分流术后的患者进行血培养（弱，低）。22 脑脊液细胞异常增多和或糖减低，或细胞计数增加，以及出现可疑的脑室炎或脑膜炎临床症状的患者，单次或多次脑脊液培养阳性，提示 CSF 引流术后感染（强，高）。23. 抗菌治疗前应采集患者的脑脊液和血培养标本；使用抗菌治疗后的脑脊液培养结果阴性，不能排除医疗相关性脑室炎和脑膜炎（强，中）。2 脑脊液检查：神经外科手术或头部创伤24. 脑

9、脊液细胞异常增多且培养阳性，并有感染症状时表明医疗相关性脑室炎或脑膜炎的诊断（强，高）。25. 脑脊液糖减低和脑脊液蛋白升高提示医疗相关性脑室炎或脑膜炎的诊断（弱，低）。26. 脑脊液正常且无发热的患者单次培养或多次培养中的一次有一种微生物生长，通常被认为是培养基污染（如凝固酶阴性的葡萄球菌，不表明医疗相关性脑室炎或脑膜炎（强，低）。2 脑脊液检查：神经外科手术或头部创伤27. 没有感染症状或脑脊液细胞增多症患者的单个脑脊液标本有多种微生物生长可能是污染（弱，低）。28. CSF 培养出金黄色葡萄球菌或需氧革兰氏阴性杆菌表明感染（强，中）。29. CSF 培养出真菌病原体表明感染（强，中）。3

10、 脑脊液特殊检查30. 脑脊液乳酸和或脑脊液降钙素原升高可有助于诊断医疗相关性细菌性脑室炎和脑膜炎（弱，中）。31. 血清降钙素原的升高可助于区分手术或颅内出血引起的脑脊液异常与细菌感染引起的脑脊液异常（弱，低）。32.CSF 的核酸扩增试验，例如聚合酶链反应（PCR），可以增加识别病原体的能力并减少确诊耗时（弱，低）。33. CSF 的-D 葡聚糖（G）及半乳甘露聚糖（GM）试验有助于诊断真菌性脑室炎和脑膜炎（强，中）。 重视早期诊断1三联征：三联征：发热发热头痛头痛颈项强直颈项强直2 其他症状其他症状单侧瞳孔散大单侧瞳孔散大眼肌麻痹眼肌麻痹Cushing症症3早期检验：早期检验： 细菌涂片

11、细菌涂片降钙素原降钙素原CRP重视细菌涂片，当心假“阳性” 4 疑似患者的影像学检查34. 推荐对疑似医疗相关性脑室炎和脑膜炎的患者进行神经影像学检查（强，中）。35. 推荐使用磁共振钆增强和弥散加权成像检查医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的异常表现（强，中）。36. 腹腔分流术后感染和出现腹部症状（如疼痛或压痛）的患者，推荐进行腹部超声或 CT 检查以检查分流终点的脑脊液腔（loculations )（强，中）。66岁， 女性金黄色葡萄球菌脑室积脓A T1 脓液轻度强化 B FLAIR 脑室周围异常信号， 两侧脑室不同高度的脓液平面C DWI , 脓液显示高信号D ADC 与脑脊液相比，脓液为低