[临床医学]神经康复中上肢康复新进展

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1、蝶和医疗 产品部高级经理 关阳p 脑损伤后可发生很多症状，其中运动功能障碍是最常见的障碍，也是致残的主要原因。p 致残率高，存活者中约60到70的患者都有不同程度的劳动力丧失。重度致残者约占40%，生活需要照顾，患者感到极大痛苦，给家庭和社会也带来沉重负担。p 有文献报道，如能尽早开始康复，90%的患者下肢可以恢复到能够步行。p 实用手的恢复是20%30% ， 辅助手的恢复是30%40%，完全废用的是40%左右。 随着社会的发展，人民对于康复的要求不断提高。为了满足病人需求，目前多学科的共同介入，使得近几年来康复治疗技术也得到了快速发展。 为了积极追踪国际康复领域的新进展，加强同欧美等先进国家

2、的国际交流，致力于引进国际先进技术，提高我国的康复水平，特制此文，抛砖引玉。 强制性运动疗法 痉挛的训练 脊髓和直肠电刺激用于缓解痉挛 重复训练法 双侧训练法 运动再学习“运动想象”疗法与中医意念疗法 生物反馈治疗、功能电刺激 康复机器人治疗法20世纪80年代兴起的一种用于疗法，是20世纪80年代兴起的一种新的康复治疗方法,最早开始应用于治疗慢性脑卒中上肢运动功能障碍慢性脑卒中上肢运动功能障碍，该方法通过限制患者健肢活动，达到强制性使用和训练患肢的目的。1. 习得性废用的形成2. 克服习得性废用3. 治疗导致的皮质功能重组突破了传统的观念，在脑卒中恢复的平台期实施CIT（CVD后超过6个月），

3、仍能显著提高上肢运动功能障碍。强制性运动理论相继应用在治疗脑外伤、下肢运动功能障碍、失语症、局部手肌张力障碍、幻肢痛、脑瘫等方面，取得了成功的经验，给患者带来更多的希望。 是一种新兴又非常有前途康复新进展之一。经国内康复机构临床验证（中康）CIMT能显著提高脑损伤后偏瘫患者的上肢灵活性和日常生活中手的使用。其疗效优于传统康复治疗方法。通过功能磁共振成像（ FMRI ）检查，证实了强制性治疗后出现大脑皮质功能重组情况。1、痉挛肌肉的力量训练 在上肢康复中一旦发生严重的肌痉挛，往往预示着较差的上肢功能康复预后。 脑卒中康复的传统观念是避免进行患肢力量脑卒中康复的传统观念是避免进行患肢力量训练，以免

4、痉挛患者的异常肌张力更加恶化训练，以免痉挛患者的异常肌张力更加恶化。但近年来的研究对传统观念提出挑战。 Sunnerhagen等观察16例脑卒中后（病史6-24月）轻度运动功能障碍者上运动神经元损害对肌肉功能的作用，发现患侧等速运动肌力明显弱于非受累侧，但相对耐力无显著差异；非受累侧肌力小于无脑卒中的健康对照组；患侧和非受累侧的肌肉成分除毛细血管密度较低外，其余无显著差异。作者认为运动功能良好的脑卒中患者仍然需要加强抗阻肌力训练。Suzuki、 Brown和Kautz、 Sharp等人近年来也从不同方面提出了肌肉力量训练不会导致肌痉挛的加重。脊髓表面电刺激可以降低痉挛肌肉张力脊髓表面电刺激可以

5、降低痉挛肌肉张力：台北的Wang及国内著名的励建安教授励建安教授均曾经报道：采用通过直肠的电流直接刺激脊髓表面的方法，对缓解脊髓损伤和脑损伤患者的痉挛均有明确的作用。指的是在相对固定（即不改变动作结构和运动负荷）的条件下。重复进行某一动作的方法。如：反复让患者进行上肢“伸够”动作等。重复训练对于早期CVD患者的脑功能重建具有非常重要的意义，早期正确的重复训练有助于在大脑里重新“刻录”正确的“运动程序”。 Adams 等人进行的“闭环理论”研究，以及REO等人近年做的研究均表明：让患者对同样的动作进行反复精确的训练可以促进患者的上肢康复，而错误的动作训练则会导致大脑增加错误的知觉通路。 早期患者

6、的上肢康复往往决定着患者的康复预后，因此早期上肢的正确功能重建至关重要。这也解释了为什么上肢早期的伸够训练比早期的圆周训练的疗效好的原因所在。 手的功能很精细，这也是训练很难达到理想效果的一个原因。最近研究表明，双侧上肢训练对于脑卒中患者的上肢功能，尤其中到重度偏瘫的患者，比常用的训练方法疗效更好。 1996 年，Mudie 等提出双侧对称训练，让患者的患侧手与健侧手共同完成一个任务，在此基础上，众多研究者进行了深入的研究，并引入节律听觉信号或者肌电触发的神经肌肉电刺激，或者机械装置的辅助等，应用于脑卒中患者恢复期训练，大部分研究取得了良好的疗效。 近年来，Chollet等、Fisher等、M

7、arque等、Cramer等、Bohannon和Andrews等人均从不同角度对健侧肢体参与患肢训练的影响做了研究，结果均表明，健侧与患侧一起运动明显加速上肢运动能力的恢复。双侧训练法主要分为以下三类 ：手固定下反复够物训练，如双侧上肢训练结合节律听觉刺激；适宜重度偏瘫患者。单块肌肉的反复收缩，如与肌电触发的神经肌肉电刺激结合的双侧上肢训练；适宜重度偏瘫患者。整个上肢的功能性任务训练，如Mudie 提出的BIT训练；适宜轻度偏瘫患者。运动再学习（Motor Relearning Programme） 是20世纪80年代由澳大利亚学者Janef H. Carr等提出，主要应用于脑卒中后运动功能障

8、碍的恢复训练。她们认为中枢神经系统损伤后运动功能的恢复是一种再学习或再训练的过程。（1）主动性：通过对患者的教育，强调反馈和患者的主动参与，而治疗师只是辅导者； （2）科学性：它以生物力学、运动科学、神经科学和认知心理学等为理论指导；（3）针对性：根据现存的功能，训练障碍的功能； （4）实用性：所有训练与作业、日常生活结合起来； （5）系统性：不仅要训练，还要考虑学习训练的环境因素，包括家人的配合与参与，即能在离开训练室后还能继续学习和坚持训练。 偏瘫病人的功能恢复主要依靠脑的可塑性。重复训练是运动功能恢复和脑功能重组的主要手段。不主张过早地进行利手交换，尽最大可能挖掘和恢复患者残存的运动功能

9、。运动想象疗法(mental practice，mental imagery)是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，从而达到提高运动功能的目的。它与中国传统的意念疗法非常相似。 运动想象”疗法是近几年脑卒中康复的一种新方法。外国学者进行了研究，并观察到“运动想象”的效果与保持工作记忆的能力有关。中医是我国传统医学，具有悠久的历史。意念可以调节人体内的生物电，使之和谐均衡。 目前公认的“运动想象”疗法改善运动学习的最有力的解释依旧是心理神经肌肉理论(psychoneuromuscular theory，PM 理论)PM理论是基于个

10、体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”(schema)这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”，在“运动想象”过程中可被强化和完善，因为想象涉及与实际运动同样的运动“流程图”。想象通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动。 这也支持中枢神经损伤后有部分休眠状态的突触能苏醒并起到代偿作用，其阈值随频繁的使用而降低的理论。较之被动活动肢体，运动想象可能更符合正常由大脑到肢体的兴奋传导模式，从而更能有效地促进正常运动反射弧的形成。 生物反馈是：利用先进仪器采集4种脑电波并与与电脑屏幕上的画面互动，让患者在观看轻松的动画游戏时，集中

11、注意力驱动动画运动，来完成治疗。生物电反馈治疗疾病机制是根据经典的巴浦洛夫条件反射理论与控制理论及操作性条体反射理论以及皮质-运动相关性为基础。根据训练内容的不同，以不同的生物电参数显示在屏幕上，使患者自我控制与调节训练，临床可提供的生物电参数有：脑电波，肌肉电波等参数。生物电反馈治疗过程中，施术者可以利用语言与音乐的暗示，使受试者积极配合是成功的关键因素。功能性电刺激是：使用低频电流刺激失去神经控制的肌肉，使之收缩，以替代或矫正器官及肢体以丧失的功能。该方法是Liberson等在1961年发明的。他们用脚踏开关控制电流刺激腓神经支配的肌肉，产生踝关节背屈，以帮助患者行走。当时称为功能性电疗法