中医药在危重症胃肠功能障碍的(1)

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1、中医药在危重症胃肠功能障碍中医药在危重症胃肠功能障碍的应用体会的应用体会韦海涛2016-11-18危重症急性胃肠功能损害v有明确病因的重症患者出现暂时的、胃肠有明确病因的重症患者出现暂时的、胃肠功能损害症状。如腹胀、便秘、肠鸣音减功能损害症状。如腹胀、便秘、肠鸣音减弱，麻痹性肠梗阻；恶心、呕吐、食物不弱，麻痹性肠梗阻；恶心、呕吐、食物不耐受，呕血或便血、腹泻等。耐受，呕血或便血、腹泻等。v 欧洲危重病学会（2012）急性胃肠损害共识危重症急性胃肠功能损害v 多个研究证实，高达多个研究证实，高达62%的的ICU患者发生胃患者发生胃肠功能损害。越来越多的证据表明，重症患肠功能损害。越来越多的证据表

2、明，重症患者胃肠道疾病的进展与不良预后密切相关。者胃肠道疾病的进展与不良预后密切相关。v 欧洲危重病学会（2012）急性胃肠损害共识v 时兢等，危重症病人胃肠功能障碍与预后关系的临床研究J.肠内及肠外营养，2006,13（1）：14-15. “胃为水谷之海，五脏六腑之大源，多胃为水谷之海，五脏六腑之大源，多 气多血之中乃吉，生死悠关气多血之中乃吉，生死悠关”。 千金方千金方西医治疗方案西医治疗方案v在控制创伤及感染，纠正休克、低蛋白血症、维持电解质平在控制创伤及感染，纠正休克、低蛋白血症、维持电解质平衡的同时衡的同时:v1、尽早肠内营养、尽早肠内营养，尽可能减少损伤胃动力药物。，尽可能减少损伤

3、胃动力药物。v2、胃肠到消化吸收功能障碍，胃轻瘫、胃潴留或返流者，、胃肠到消化吸收功能障碍，胃轻瘫、胃潴留或返流者，应用促动力药物，尝试少量的肠内营养。莫沙比利、甲氧氯应用促动力药物，尝试少量的肠内营养。莫沙比利、甲氧氯普胺普胺v3、大量胃潴留、麻痹性肠梗阻、腹腔间隙综合征、大量胃潴留、麻痹性肠梗阻、腹腔间隙综合征、MODS加重者，予胃肠减压、肛管排气甚至外科行腹腔减压术。加重者，予胃肠减压、肛管排气甚至外科行腹腔减压术。中医药在急性胃肠功能损害应用效果显著中医药在急性胃肠功能损害应用效果显著1、芒硝外敷：腹部、肿胀的四肢、芒硝外敷：腹部、肿胀的四肢2、制吴茱萸神阙穴热敷、制吴茱萸神阙穴热敷3

4、、生大黄鼻饲、生大黄鼻饲 生大黄灌肠生大黄灌肠4、中药方鼻饲、中药方鼻饲5、中药方灌肠、中药方灌肠6、针灸治疗、针灸治疗7、足三里注射氯丙嗪、足三里注射氯丙嗪病例介绍v男性，男性，33岁，因岁，因“重物砸伤致腰腹部、右下肢疼痛并活动障碍重物砸伤致腰腹部、右下肢疼痛并活动障碍4+小时小时”于于2015-08-07 19:20入我入我ICU，疼痛以腰腹部、髋部及右下肢为著。，疼痛以腰腹部、髋部及右下肢为著。v查体：查体：T 36 R 28次次/分分 P 99次次/分，分，BP 105/73mmHg，神清，心肺，神清，心肺（-），腹平，腹肌稍紧，腹部压痛，反跳痛（），腹平，腹肌稍紧，腹部压痛，反跳痛

5、（），肝脾未扪及，移动），肝脾未扪及，移动性浊音（性浊音（-），肠鸣音），肠鸣音3次次/分。脊柱无畸形，腰部轻压痛；骨盆挤压及分分。脊柱无畸形，腰部轻压痛；骨盆挤压及分离实验阳性；右下肢大腿远端可触及骨擦感，压痛明显，右下肢畸形，离实验阳性；右下肢大腿远端可触及骨擦感，压痛明显，右下肢畸形，活动障碍。活动障碍。v血气示：血气示：pH 7.499、pCO2 21.2mmHg、pO2 154mmHg、FO2 41.0%、vLac 3.0mmol/L、BE -6.3mmol/Lv血常规、：血常规、：WBC 17.32109/L、N 87.9%、RBC 4.781012/L、Hb 147g/L、HCT

6、 43.3%、v生化：生化：ALT 41.0U/L 、AST 74U/L、TBIL 24.7umol/L、DBIL 8.0umol/L、v胸部、上腹部、腰椎、骨盆及膝关节CT示：1）右侧第二肋陈旧性骨折；2）、右下肺挫伤；3）、腰4棘突、腰5椎体双侧横突、左侧椎弓及右侧椎板骨折并腰5/骶1椎间小关节脱位；4）腰5椎体滑脱；5）双侧髂骨、左侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离；6）骶椎左侧缘撕脱性骨折；7）右侧股骨下段粉碎性骨折；10）右侧腹股沟区团块影，考虑腹股沟斜疝或血肿11）上腹部CT未见明显异常。v诊断：诊断：v 1.低血容量性休克低血容量性休克v 2.多发性骨折：多发性骨折：v 1）骨盆骨折

7、：双侧髂骨、左侧耻骨上下支骨折、耻骨联合分离）骨盆骨折：双侧髂骨、左侧耻骨上下支骨折、耻骨联合分离 v 2）脊柱骨折：腰）脊柱骨折：腰4棘突、腰棘突、腰5椎体双侧横突、左侧椎弓及右侧椎板椎体双侧横突、左侧椎弓及右侧椎板 v 骨折骨折 骶椎左侧缘撕脱性骨折骶椎左侧缘撕脱性骨折 腰腰5椎体滑脱椎体滑脱v 3）右侧股骨下段粉碎性骨折）右侧股骨下段粉碎性骨折v 3. 右下肺挫伤右下肺挫伤 v 4.腹腔脏器损伤？腹腔脏器损伤？v 5.全身多处皮肤挫伤；全身多处皮肤挫伤；v处理：扩容、止痛、处理：扩容、止痛、头孢孟多酯钠防治感染。头孢孟多酯钠防治感染。监测生命征及症状体征变监测生命征及症状体征变化、右下肢

8、骨牵引。化、右下肢骨牵引。v v8-8晨查，腰、腹部、下肢疼痛，腹壁压痛晨查，腰、腹部、下肢疼痛，腹壁压痛 v监测监测T：38.0 P：103次次/分分 R：25-36次次/分分 BP：92-143/51-97mmHg CVP 5cmH2O；v血气示血气示:pH 7.371 Lac0.9mmol/L、BE -7.3mmol/L、HCO3- 18.8mmol/L、Hb101g/Lv13小时总入量：小时总入量：5098ml，13小时总尿量小时总尿量 750ml；体征无明；体征无明显变化。显变化。v继续扩容、监测体征继续扩容、监测体征、8-9：12:00 腹胀，恶心、呕吐。腹胀，恶心、呕吐。 腹部胀

9、满，腹壁张力增高，全腹压痛，无反跳痛腹部胀满，腹壁张力增高，全腹压痛，无反跳痛,肠鸣音肠鸣音1次次/分，移浊（分，移浊（-。监测监测T：38.9 HR：110次次/分分 R：25-40次次/分分 BP：90-146/53-72mmHg CVP 7-9.5cmH2O；IAP :27-28mmHg K3.5mmol/L TP 46.3g/L、ALB 31.0g/L、CRP 74.05mg/L 升至升至205.35 mg/LPCT：3.43ng/ml 胸腹部胸腹部B超（超（-）诊断：诊断：腹腔高压症腹腔高压症处理：液体量出为入，补充白蛋白，氨曲南抗感染。处理：液体量出为入，补充白蛋白，氨曲南抗感染。

10、 胃复安、莫沙比利、胃肠减压、持续肛管排气胃复安、莫沙比利、胃肠减压、持续肛管排气、 生生大黄大黄灌肠灌肠、 腹部针灸腹部针灸8-10 稀便稀便550ml 肠鸣音消失肠鸣音消失 IAP:33-35mmHg APP:63-65mmHg CT提示双侧胸腔少量积液；腹腔积液；肠梗阻；提示双侧胸腔少量积液；腹腔积液；肠梗阻；诊断：诊断：麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻处理：处理：CRRTv 8-10 患者诉头痛、气促、烦躁不安，言语混乱。稀便患者诉头痛、气促、烦躁不安，言语混乱。稀便2050ml IAP：16.2-20.58mmHg T：38.0 HR：123次次/分分 R：19-40次次/分分 NBP：11

11、0/60mmHg SPO2 95% 右肺呼吸稍低，腹膨隆，腹肌稍紧，腹部轻压痛，无反跳痛，肠右肺呼吸稍低，腹膨隆，腹肌稍紧，腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音消失，阴囊肿胀。鸣音消失，阴囊肿胀。 血常规示：血常规示：WBC 6.12109/L、N 77.80%、RBC 2.59、Hb 78g/L、HCT 24.3;生化：生化：ALT 29U/L 、AST 60U/L、TP 51.0g/L、ALB 33.1g/L、CRP 159.55mg/L， 血气分析示血气分析示:pH 7.441 CO2 32.2mmHg、PO2 64.5mmHg、Lac 0.8mmol/L、FO2 41%、 PO2 / FO2

12、157。院内、外会诊后补充诊断：院内、外会诊后补充诊断：1.腹腔脏器损伤：腹腔脏器损伤：1）肝包膜下血肿）肝包膜下血肿 2）腹膜后血肿）腹膜后血肿 2.肠梗阻（麻痹性）肠梗阻（麻痹性） 3.腹腔间隙综合征（腹腔间隙综合征（ACS）4.腹腔感染腹腔感染5.MODS（心、肺、胃肠、脑、）（心、肺、胃肠、脑、）处理：处理： 气管插管、机械通气、气管插管、机械通气、CRRT 输血输血 腹部外敷芒硝腹部外敷芒硝8-10CT:多发伤损伤治疗后复查扫描与前片比较：现片上侧胸腔后测见多发伤损伤治疗后复查扫描与前片比较：现片上侧胸腔后测见弧形密度增高影，期前方扉页见条片张密度增高影，肝脏周围见弧形液弧形密度增高

13、影，期前方扉页见条片张密度增高影，肝脏周围见弧形液性密度影，下级见片状液性密度影，胆囊、脾、胰腺，大小形态正常，性密度影，下级见片状液性密度影，胆囊、脾、胰腺，大小形态正常，右肾周围见条索状密度增高影，空回肠明显扩张，见液平面。右肾周围见条索状密度增高影，空回肠明显扩张，见液平面。意见：意见：1.双侧胸腔少量积液。双侧胸腔少量积液。2.腹腔积液。腹腔积液。3.肠梗阻。肠梗阻。v8-11 腹胀、无肠鸣音。腹胀、无肠鸣音。v IAP：20.5823.52 mmHg vT：38.5 HR：100次次/分分 R：27次次/分分 NBP：132/72mmHg v血常规结果回示：血常规结果回示：WBC 5

14、.47109/L、N 77%、Hb 80g/L、v生化：生化：ALT 33U/L 、AST 77U/L、TBIL:147.0umol/L、DBIL 116.5umol/L、IBIL 30.5 umol/L、TP 52.4g/L、ALB 32.3g/L、GLO 20.1g/L、CRP 243.72mg/L，ZONG 总胆总胆汁酸汁酸 12.9umol/L 淀粉酶：淀粉酶：35U/L v凝血功能：凝血功能：PT INR APTT TT正常，正常，FIB5.61g/LvPCT:3.43ng/mlv诊断：诊断：急性肝功能损害急性肝功能损害v处理：血浆置换处理：血浆置换+CVVH 美罗培南抗感染美罗培南

15、抗感染v 继续减轻腹内压，继续减轻腹内压，新斯的明新斯的明v v持续持续CRRT、机械通气、保肝及上述减轻腹胀的措施。、机械通气、保肝及上述减轻腹胀的措施。v8-17 大便大便：1200ml 黄稀便，黄稀便，IAP：1635mmHg；T 36.0 R 19次次/分分 H 62次次/分分 BP 127/81mmHg 全身皮肤及巩膜黄染有减轻，全身皮肤及巩膜黄染有减轻，肠鸣音肠鸣音1次次/分。分。v血常规：血常规：WBC 13.34109/L、N 76.20%、RBC 3.46、Hb 100g/L、HCT 31.50;v生化：生化：ALT 74U/L 、AST 93U/L、TBIL: 87.9um

16、ol、DBIL 61.4umol、IBIL 61.4umol、TP 62.4g/L、ALB 36.4g/L、GLO 26.0g/L、CRP 62.49mg/L，淀粉酶：，淀粉酶：142U/L v 继续继续CRRTv肠鸣音逐渐恢复，每日大便肠鸣音逐渐恢复，每日大便650-1200mlv8-18，IAP 21-27mmHg PO2 / FO2 250，腹软。停机拔管。，腹软。停机拔管。v8-20 vCVP 5-15cmH2O；IAP：2324mmHg; v生化：ALT 46U/L 、AST 25U/L、TBIL: 56.4umol、DBIL 35.7umol、CRP 85.56mg/L，v精神状态好转，进食无腹胀。停止CRRT （10次，每次6-22小时）v8-22，停美罗培南，头改孢他啶。v8-25： IAP：2122mmHg 转外科。vWBC 9.33109/L、N 79.4%、生化：ALT 32U/L 、AST 20U/L、TBIL: 49.9umol、DBIL 31.9umol、IBIL 18umol、