慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常(最新版)

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1、 慢性肾脏病的慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常矿物质和骨代谢异常 饶饶 慧慧湖南省人民医院肾内风湿免疫科湖南省人民医院肾内风湿免疫科以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。2005年K/DIGO提出统一用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。病因和发病机制维生素D代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进铝中毒其他：透析方式，透析液，透析膜，透析相关性淀粉样变，糖皮质激素，性激素等。肾脏是合成维生素D活性代谢产物1,25-(OH)2D3的主要器官。维

2、生素D的重要作用在于维持正常的钙磷乘积，保障骨矿化。慢性肾衰时体内1,25-(OH)2D3水平降低，其血浆水平与肾小球滤过率存在直接关联。慢性肾衰患者存在1,25-(OH)2D3抵抗，生理剂量的1,25-(OH)2D3不能逆转已经形成的骨软化，需超剂量的1,25-(OH)2D3才能改善临床症状和生化指标。Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28病因和发病机制维生素D代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进铝中毒其他：慢性肾功能不全早期即出现PTH升高，升高幅度与肾损害程度一致1,25-(OH)2D3缺乏及血磷浓度升高导致血钙水平降低是刺激P

3、TH分泌的重要因素甲状旁腺细胞的钙调定点上移是慢性肾衰患者PTH分泌增加的另一因素 PTH通过骨细胞上的受体提高破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收，并通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解使成骨细胞和成纤维细胞增加，促进纤维组织形成促进骨质中钙溶解，增加肠道及远端肾小管对钙的重吸收，同时促进尿磷排泄，使血钙浓度升高，血磷浓度降低病因和发病机制维生素D代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进铝中毒其他：是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)；2.肾性骨营养不良(ROD)：骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；

4、3.血管或其他软组织钙化。SHPTPTHPTH加重加重Ca.P代谢异常代谢异常皮肤搔痒皮肤搔痒贫血贫血神经系统异常神经系统异常心、血管病变心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生纤维组织增生新骨形成也增加新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害全身多脏器损害转移性钙化转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT) 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝磷、甲状旁腺功能亢进磷、甲状旁腺功能亢进低低转转运运骨骨病病高高转转运运骨骨病病低转运性骨病： 主

5、要特点为骨形成率降低 组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。高转运性骨病： 组织表现为纤维性骨炎，即甲状旁腺功能亢进性骨病；也可表现为混合型骨病。甲状旁腺功能亢进性骨病： 骨形成率高 骨矿化率高 组织学特征：骨小梁周围出现大量的纤维化，伴成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。l并非所有的慢性肾衰竭病人并非所有的慢性肾衰竭病人( (包括透析前或开始透析治包括透析前或开始透析治疗后疗后) )都出现继发甲旁亢，当都出现继发甲旁亢，当GFR60ml/minGFR6565易出现转移性钙化易出现转移性钙化GFRGFR小于小于15ml/(min

6、.1.73m15ml/(min.1.73m2 2) )或行透析治疗的患者，血或行透析治疗的患者，血磷水平不超过磷水平不超过5.5mg/dl5.5mg/dl，钙磷乘积应，钙磷乘积应55mg55mg2 2/dl/dl2 2。 饮食控制饮食控制（奶，豆，内脏，肉，可乐）（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：磷的摄入：900mg/900mg/天天使用磷结合剂使用磷结合剂 磷的结合剂：碳酸钙（含钙磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%40%） 碳酸镧碳酸镧 ( (不不含钙含钙) ) 醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%） 司维拉姆司维拉姆 ( (不不含钙含钙) ) 高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患

7、者高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者：使用使用不不含钙含钙结合剂结合剂 确保合适的剂量及餐中服用确保合适的剂量及餐中服用 维持维持血钙在正常水平的低限血钙在正常水平的低限l低血钙低血钙 血钙血钙70pg/ml,470pg/ml,4期期110pg/ml110pg/ml，5 5期期300pg/ml300pg/ml ）治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常， 使使CaCa P 55 mg P1000pg/ml,3PTH 1000pg/ml,37ug7ug，每周，每周2 23 3次，口服次，口服PTH 1000pg/ml, 4PTH 1000pg/ml, 46ug6ug，每周

8、，每周2 2次（次（8 812ug/w12ug/w）第1月第2月第3月目的：对比常规剂量（目的：对比常规剂量（0.25ug/0.25ug/天）与两种冲击剂量（天）与两种冲击剂量（2ug2ug每周每周2 2次，次，4ug4ug每周每周2 2次）对继发性甲旁亢的疗效次）对继发性甲旁亢的疗效杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234III、剂量调整若若iPTHiPTH降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%25-50%，或隔日服用。根据，或隔日服用。根据iPTHiPT