第十七章危重症患者的营养支持与护理

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1、第十七章 危重症患者的营养支持与护理本章重点 肠内营养与肠外营养的适应症及禁忌症 肠内营养与肠外营养并发症的护理危重症患者的代谢变化1、能量代谢增高 基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒、极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪等因素影响时的能量消耗值。 静息能量消耗（REE）是指人体在卧床时能量消耗值危重症患者的代谢变化1、能量代谢增高 组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质各种细胞因子、前列腺素 、白稀酸、 白介素 、 肿瘤坏死因子及一氧化氮等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染严重程度成正比危重症患者的代谢

2、变化 2、糖代谢紊乱 糖原异生增加与胰岛素抵抗 最突出的表现是引发高血糖危重症患者的代谢变化 3、蛋白质分解代谢加速 危重病人创伤/感染,蛋白质丢失及分解代谢增加，机体出现负氮平衡.BCAAAAA得比值明显下降。 提供高达 1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的负氮平衡，但氨基酸的增加并不能改进氮平衡 危重症患者的代谢变化 4、脂肪代谢紊乱 危重病人创伤/感染后酮体生成降低或缺乏，轻度感染和创伤时，酮体生成稍增加。 糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能物质成分，脂肪的氧化率增高危重症患者的代谢变化5、神经内分泌反应 促分解代谢激素分泌 ：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素 合成代谢激素不

3、变或降低 ：胰岛素、生长激素 临床表现 水、电解质及酸碱紊乱 水、钠潴留、代酸 糖原分解、糖异生 体内高血糖 Insulin Resistance(IR) 葡萄糖利用障碍 机体蛋白质分解 BCAA在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出 负氮平衡危重症患者的代谢变化 6、维生素代谢的改变 创伤/感染后常伴有维生素C的缺乏，可导致伤口延迟愈合及白细胞数量下降重症监护病人的代谢特点 胃肠道功能改变 肠道是创伤应激反应的中心器官。 消化腺功能受抑制 胃肠功能障碍食欲下降、厌食、腹胀应激性溃疡 全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能不全综合征（MODS） 肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位二、危重患者营养支持

4、的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养物，维持组织器官结构与功能：通过营养素的药理作用调节代谢紊乱：免疫功能、增强机体抗病能力；从而影响疾病的发展与转归 -这是实现危重病人营养支持的总体目标二、危重患者营养支持的目的 不必强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或类似正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复。营养支持的评估营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。（一）营养状态的测定方法1、人体测量：测量体重、皮皱的厚度、上臂围来判断营养状况2、生化及实验室检查3、综合营养评定 营养支持的评估（二）能量与

5、蛋白质需要量评定1、能量需要评定 一般能量需要量25-35kcal/（kg.d），评估患者能量需要时应综合考虑2、蛋白质需要量评定 利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。四 危重患者的营养支持原则1、营养支持的时机： 复苏早期、血液动力学尚未平稳或存在严重酸中毒不适宜 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症及严重高血糖未控制（1）严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。（2）首先重视感染防治。危重患者的营养支持原则（3）危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。 (4)生命指征（呼吸、循环）趋于平稳，维持

6、水、电解质和酸碱平衡后，依营养评估结果，按计划供给需要营养。 2、控制应激性高血糖 通过胰岛素严格控制血糖水平8.3mmoL/L可改善危重患者的预后3、选择适宜的营养支持途径病情是否允许经胃肠道进食胃肠道能量供给能否满足需要胃肠道功能是否紊乱 有无肠外营养支持的禁忌症肠内营养最佳肠内营养不足可肠外营养补充周围静脉营养优于中心静脉营养营养需要量较高或希望短期改善营 养状况时用肠外营养 2W 2W、 较长时间的营养支持以肠内营养为好 4、合理能量供给：2026kcal/（kg.d） 5、其他：重视营养素的药理作用；添加特殊营养素第二节 肠外营养支持与护理 一、肠外营养 肠外营养：营养要素由静脉途径

7、供给机体，使病人在不进食的状态下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育。称肠外营养 分类：中心型肠外营养 外周型肠外营养 CPN：是指全部营养要通过中心静脉补充的营养支持方法。 PPN：是通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热量的方法。中心静脉置管常用静脉：锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉和股静脉优点：1、中心静脉管径粗、血流速度快、血流量大、输入液体很快被稀释不受输入液体浓度、PH值和输注速度限制刺激小。2、能在24小时持续不断进行液体输注3、一次穿刺置管后可长时间使用一、肠外营养的适应症与禁忌症1、适应症：不耐受EN和EN禁忌的重症患者包括：胃肠道功能障碍的重症患者

8、：由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者；存在尚未控制的腹部情况如腹部感染、肠穿孔、肠瘘。一、肠外营养的适应症与禁忌症2、禁忌症 早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡的患者 严重肝功能障碍的患者 急性肾功能障碍时存在严重氮质血症的患者 严重高血糖尚未控制的患者二、肠外营养的途径 （一）肠外营养液的配制 1、配制环境和设备要求。应在洁净环境和严格无菌操作下配制 （1）配制室：层流房间，地面进行消毒拖净。 （2）超净工作台： （3）配制室监控项目有：压力、温度、相对温度、换气次数以及空气微粒数、细菌培养用平板法监测微生物。二、肠外营养的途径 TNA（全营养混合液）配制方法