成人社区获得性肺炎指南

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1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎质量控制指标解读质量控制指标解读 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community - acquired pneumonia ,CAP) 是指在社区环境中机体受微生物感染而是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎。 住院时病情严重程度评估住院时病情严重程度评估 氧合评估氧合评估 病原学检测病原学检测 抗菌药物使用时机抗菌药物使用时机 起始抗菌药物选择符合规范

2、起始抗菌药物选择符合规范 住院住院72小时病情严重程度再评估小时病情严重程度再评估 抗菌药物疗程（天数）抗菌药物疗程（天数） 符合出院标准及时出院符合出院标准及时出院 疗效、住院天数、住院费用（元）疗效、住院天数、住院费用（元） 1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾 病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸 痛; 2、发热; 3、肺实变体征和(或) 闻及湿性啰音; 4、WBC 10 10 9/L 或7mmol/L) RR 呼吸频率呼吸频率30/min Blood pressure 血压血压90/60 mmHg Age年龄年龄 65y01分分 门诊治疗门诊治疗2分分 普通住院治疗普通住院治疗3

3、分分 入入ICU治疗治疗 PSI分级分级I 和和II级的患者：门诊治疗级的患者：门诊治疗 PSI分级分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗级需要入住观察病房或短期住院治疗 PSI分级分级IV 和和 V 必须住院治疗必须住院治疗 该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强度相关性不强 评分系统包含评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限急诊受限IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27得分分级死亡率%130V

4、26.7 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129.2314.5440557 满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗； (1)年龄65岁。 (2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。 (3)存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压9

5、0mmHg(1mmHg0.133kPa)；体温40或20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； X线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液 次要标准次要标准RR30/minPaO2/FiO2250多叶、段性肺

6、炎多叶、段性肺炎意识障碍意识障碍/定向力障碍定向力障碍BUN7mmol/LWBC4000/ulPLT100 000/ulT36低血压需要积极液体复苏低血压需要积极液体复苏 主要标准主要标准需要气管插管机械通气需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药感染性休克需要升压药主要标准主要标准1条条次要标准次要标准 3条条 住院时病情严重程度评估住院时病情严重程度评估 氧合评估氧合评估 病原学检测病原学检测 抗菌药物使用时机抗菌药物使用时机 起始抗菌药物选择符合规范起始抗菌药物选择符合规范 住院住院72小时病情严重程度再评估小时病情严重程度再评估 抗菌药物疗程（天数）抗菌药物疗程（天数） 符合出院标准及

7、时出院符合出院标准及时出院 疗效、住院天数、住院费用（元）疗效、住院天数、住院费用（元） 低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，CAP死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。 （1）用作住院治疗标准之一：呼吸空气时PaO260mmHg, PaO2/FiO250mmHg(同CAP-1标准)。 （2）用作重症肺炎诊断标准之一：PaO260mmHg, PaO2/FiO2300,需行机械通气治疗(同CAP-1标准)；入住ICU标准之一：PaO2/FiO225%）对所有病人用）对所有病人用2推荐的药物推荐的药物1. 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮2.

8、内酰胺类内酰胺类()大环内酯类（头孢噻肟、曲松、大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；多西环素可替代大环内酯类）氨苄西林；多西环素可替代大环内酯类）3. 第二代头孢菌素第二代头孢菌素()大环内酯类大环内酯类两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样的单药治疗也不常规推荐。的单药治疗也不常规推荐。1. 内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林内酰胺

9、类（噻肟、曲松、氨苄西林-舒巴坦）舒巴坦）阿奇霉素阿奇霉素/氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺酮氨曲南）酮氨曲南）2. 如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌 内酰胺类（哌拉西林内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亚胺培他唑巴坦、吡肟、亚胺培南、美罗培南）环丙南、美罗培南）环丙/左氧左氧750mg 内酰胺类氨基糖甙类阿奇霉素内酰胺类氨基糖甙类阿奇霉素 内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮（青内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮（青霉素过敏者用氨曲南替代上述霉素过敏者用氨曲南替代上述内酰胺类）内酰胺类）3. CA-MRSA：万古万古

10、/利奈唑胺利奈唑胺 住院时病情严重程度评估住院时病情严重程度评估 氧合评估氧合评估 病原学检测病原学检测 抗菌药物使用时机抗菌药物使用时机 起始抗菌药物选择符合规范起始抗菌药物选择符合规范 住院住院72小时病情严重程度再评估小时病情严重程度再评估 抗菌药物疗程（天数）抗菌药物疗程（天数） 符合出院标准及时出院符合出院标准及时出院 疗效、住院天数、住院费用（元）疗效、住院天数、住院费用（元） 1CMA2006年CAP指南：初始治疗后4872小时应对病情的诊断进行评价。初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效。 2要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆