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1、心律失常心律失常Cardiac Rhythsm心肌细胞的心肌细胞的5种类型与种类型与3种功能种功能窦房结窦房结房室结房室结希希- -浦氏系统浦氏系统心房肌心房肌心室肌心室肌起搏功能起搏功能收缩功能收缩功能传导功能传导功能心律失常概述心律失常概述定义：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、定义：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、 传导速度与传导速度与激动次序的异常。激动次序的异常。按其发生原理可分为：按其发生原理可分为：冲动形成异常冲动形成异常 窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常 窦房结以外的其他部位产生激动即异位节律窦房结以外的其他部位产生激动即异位节律冲
2、动传导异常冲动传导异常激动起源异常和激动传导异常同时存在激动起源异常和激动传导异常同时存在心律失常分类（按机制分）心律失常分类（按机制分）窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速（连续非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交个以上，有房性、房室交界性和室性界性和室性扑动与颤动（心房、心室）扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位)窦房阻
3、滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象)捷径传导：预激综合征捷径传导：预激综合征心心 律律 失失 常常激动起源异常激动起源异常激动传导异常激动传导异常异位心律异位心律主动性主动性病理性传导障碍病理性传导障碍心律失常分类心律失常分类心律失常的心肌电生理心律失常的心肌电生理冲动形成异常冲动形成异常心律失常的诊断心律失常的诊断病史病史体格检查体格检查心电图检查心电图检查长时间心电图记录（动态心电图）长时间心电图记录（动态心电图）运动试验运动试验食管心电图食管心电图信号平均技术信号平均技术临床心电生
4、理检查临床心电生理检查2021/5/711正常窦性心律正常窦性心律窦性窦性P波：波：、avF导联直立，导联直立，avR导联倒置导联倒置心率：心率：60100次次/分分P-R间期间期 0.120.20 sP-P间期互差间期互差0.12室内传导正常：即室内传导正常：即QRS时限在肢导联时限在肢导联0.1s,胸导联胸导联0.11s窦性心动过速窦性心动过速q窦性窦性P波波q心率成人心率成人100bpm 或儿童（或儿童（140bpm 或儿童（或儿童（16岁）岁） 120bpmqP-R间期间期0.12秒秒q特点：心率多在特点：心率多在100180bpm，逐渐开始逐渐停，逐渐开始逐渐停止，可伴发继发性止，可
5、伴发继发性ST-T改变改变窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦速的临床意义窦速的临床意义原因：原因： 生理性：活动、饮酒、情绪波动等生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰 药物因素：如应用阿托品、麻黄素或药物因素：如应用阿托品、麻黄素或6542处理原则：处理原则： 去除诱因，治疗原发病因去除诱因，治疗原发病因窦性心动过缓窦性心动过缓窦性窦性P波波心率心率0.12s其前无相关其前无相关P波，其后偶有逆行波，其后偶有逆行P波波代偿间歇完全代偿间歇完全1)T波多与主波方向相反（继发性波多与主波方向相反（继发性
6、T波改变）波改变）二联律二联律每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩三联律三联律每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩成对室性期前收缩成对室性期前收缩连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩间位性室性期前收缩间位性室性期前收缩室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期多形性室性期前收缩多形性室性期前收缩 同一导联内，室性期前收缩形态不同者称多形性或多源同一导联内，室性期前收缩形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩性室性期前收缩
7、室性并行心律室性并行心律配对间期不恒定配对间期不恒定长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数可出现室性融合波可出现室性融合波房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩P波提前出现，且形态与窦波提前出现，且形态与窦P不同不同P波重叠于波重叠于T波上波上未下传的房早未下传的房早P波在波在T波上，且出现波上，且出现P-R间期延长及室内差异性传导间期延长及室内差异性传导P波形态与窦波形态与窦P不同，但未提前出现不同，但未提前出现房内差异性传导房内差异性传导房性早搏的三种结局房性早搏的三种结局房性早搏房性早搏房早伴右束支型差异传导房早伴右
8、束支型差异传导房性早搏房性早搏房早未下传房早未下传房性早搏房性早搏交界性早搏交界性早搏交界性早搏交界性早搏交界性早搏交界性早搏早搏的临床意义与治疗早搏的临床意义与治疗q临床意义临床意义生理情况：正常健康人、情绪激动、过劳、吸烟、饮酒等生理情况：正常健康人、情绪激动、过劳、吸烟、饮酒等心脏病：可见于各种心脏病如冠心病、高血压等心脏病：可见于各种心脏病如冠心病、高血压等其他病理情况：上呼吸道感染、胆道疾病、电解质紊乱、其他病理情况：上呼吸道感染、胆道疾病、电解质紊乱、 缺氧等缺氧等q治疗治疗病因治疗病因治疗一般治疗一般治疗药物治疗：药物治疗：镇静药镇静药 受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄洋地黄 钙通道
9、阻滞剂钙通道阻滞剂射频消融治疗射频消融治疗异位性心动过速异位性心动过速q概念概念指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（可理解为早搏连续三次或三次以上出现），最常见的是（可理解为早搏连续三次或三次以上出现），最常见的是阵发性心动过速阵发性心动过速q分类分类房性心动过速房性心动过速交界性心动过速交界性心动过速室性心动过速室性心动过速室上性心动过速室上性心动过速阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT)q类型：包括房性心动过速和交界性心动过速类型：包括房性心动过速和交界性心动过速房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速
10、（AVNRT）：占）：占60房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRT）：占）：占30，即隐匿性预激，即隐匿性预激 综合征综合征窦房结内折返性心动过速：占窦房结内折返性心动过速：占4阵发性房性心动过速：占阵发性房性心动过速：占2q发生机制：主要机制是发生机制：主要机制是折返激动折返激动，通常由早搏诱发，通常由早搏诱发房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRT）：存在房室结双径：存在房室结双径路，路，径路：传导慢，不应期短；径路：传导慢，不应期短；径路：传导快，不应期径路：传导快，不应期长长房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRT）：房室结外存在隐匿性房：房室结外存
11、在隐匿性房室旁路通道，此通道只能逆传室旁路通道，此通道只能逆传窦房结内折返性心动过速窦房结内折返性心动过速：类似于房室结内折返性心动过：类似于房室结内折返性心动过速速阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速：心房内异位起搏点自律性增高所致，：心房内异位起搏点自律性增高所致，多伴有器质性心脏病多伴有器质性心脏病阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT)心动过速突发突止，心率心动过速突发突止，心率150250次次/分分节律绝对整齐节律绝对整齐QRS形态与时限均正常，但发生室内差异传导或原来存在束支形态与时限均正常，但发生室内差异传导或原来存在束支传导阻滞时，传导阻滞时，QRS波群异常波群异
12、常P波为逆行型，波为逆行型， P波与波与QRS波群保持恒定关系波群保持恒定关系 AVNRT P埋藏于埋藏于QRS波群内或位于其终末部分波群内或位于其终末部分(R-P70ms、多、多110ms)通常由一个房性期前收缩触发，下传的通常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之间期显著延长，随之引起心动过速发作引起心动过速发作阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT)阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT)阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT)阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT)室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速心电
13、图特点心电图特点QRS波群呈室性（宽大变形），波群呈室性（宽大变形），0.12s，多数，多数0.14s心室率心室率140200次次/分分心室律基本整齐，心室律基本整齐，RR互差一般在互差一般在0.04秒以内秒以内伴有继发性伴有继发性ST-T改变，改变， T波与主波相反波与主波相反出现房室分离，心室夺获或室性融合波出现房室分离，心室夺获或室性融合波室性心动过速室性心动过速室性心动过速持续时间室性心动过速持续时间30s，称为，称为持续性室性心动过速持续性室性心动过速室速的诊断室速的诊断室速的诊断室速的诊断Brugada关于关于VT与与SVT伴差传的鉴别伴差传的鉴别终止室速发作终止室速发作伴血流动力
14、学障碍时：直流电复律伴血流动力学障碍时：直流电复律伴心肌缺血时：利多卡因或普鲁卡因胺伴心肌缺血时：利多卡因或普鲁卡因胺洋地黄中毒时：停用洋地黄，并用利多卡因、补钾洋地黄中毒时：停用洋地黄，并用利多卡因、补钾预防复发预防复发控制原发疾病控制原发疾病药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗非阵发性心动过速非阵发性心动过速加速性房性心动过速加速性房性心动过速其发生率较高其发生率较高常伴有房室传导阻滞常伴有房室传导阻滞其病因常为心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍其病因常为心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍发作时间不定发作时间不定加速性房性心动过速加速性房性心动过速心房率通常为心房率通常为100
15、180次次/分分P波形态与窦性者不同波形态与窦性者不同常出现二度常出现二度型或型或型房室传导阻滞型房室传导阻滞P波之间的等电线仍存在波之间的等电线仍存在刺激迷走神经不能终止心动过速刺激迷走神经不能终止心动过速发作开始时心率逐渐加速发作开始时心率逐渐加速治疗治疗v洋地黄引起者：立即停用洋地黄洋地黄引起者：立即停用洋地黄v如血清钾不高，则口服钾盐如血清钾不高，则口服钾盐v已有高血压钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔等已有高血压钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔等v非洋地黄引起者：减慢心率：洋地黄、非洋地黄引起者：减慢心率：洋地黄、受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道 阻滞剂阻滞剂v使用使用A、C或或类抗心
16、律失常类抗心律失常v必要时考虑射频消融必要时考虑射频消融非阵发性房室交界区心动过速非阵发性房室交界区心动过速频率为频率为70140次次/分，大多在分，大多在100次次/分左右分左右一般不具有突发趋止特点，而是逐渐过渡一般不具有突发趋止特点，而是逐渐过渡QRS波呈室上性，波呈室上性，R-R一般匀齐一般匀齐QRS波前后可有逆行波前后可有逆行P波，波，P-R0.12秒或秒或R-P0.20刺激迷走神经可使心率逐渐减退刺激迷走神经可使心率逐渐减退加速性室性心动过速加速性室性心动过速加速性心室自主节律加速性心室自主节律310个连续的宽个连续的宽QRS波群波群心率为心率为60100次次/分分起止呈渐进性起止
17、呈渐进性加速性室性自主节律加速性室性自主节律急性心肌梗死病人急性心肌梗死病人溶栓后发生室颤，溶栓后发生室颤，除颤成功后心律呈除颤成功后心律呈加速性室性自主节加速性室性自主节律律尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速心房扑动心房扑动病因：无器质性心脏病者。病因：无器质性心脏病者。 已有心脏病者已有心脏病者 代谢性及全身性疾病代谢性及全身性疾病临床表现：持续时间不定临床表现：持续时间不定,多数持续时间较短多数持续时间较短 心房收缩功能存在心房收缩功能存在栓塞发生率低栓塞发生率低 刺激迷走神经刺激迷走神经心室率下降心室率下降 增加交感神经张力增加交感
18、神经张力心室率增加心室率增加心悸心悸 颈静脉扑动及第一心音强度变化颈静脉扑动及第一心音强度变化心房扑动心电图改变心房扑动心电图改变窦性窦性P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F波）波）等电位线消失等电位线消失F波振幅一致、形态相同，频率波振幅一致、形态相同，频率250350bpm房室传导比例一般为房室传导比例一般为2：1或或4：1，少数不规则，少数不规则QRS波群形态大多正常，心室率多数规则或不规则（传导波群形态大多正常，心室率多数规则或不规则（传导比例不固定时）比例不固定时）心房扑动心电图改变心房扑动心电图改变心房扑动心电图心房扑动心电图心房扑动心电图改变心
19、房扑动心电图改变房扑治疗房扑治疗v电复律电复律v超速抑制超速抑制v药物复律药物复律v介入治疗：射频消融介入治疗：射频消融心房颤动心房颤动普遍性普遍性 Framinghan Heart Study: incidence of the disease:2.1% in the male and 1.7% in the female危害性危害性 最严重的并发症最严重的并发症血栓栓塞血栓栓塞致死致残致死致残 AF本身可引起心腔扩大，促发心功能不全本身可引起心腔扩大，促发心功能不全 快速快速AF可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱 慢性慢性AF还可引起心动过
20、速性心肌病，导致心脏器质性改变还可引起心动过速性心肌病，导致心脏器质性改变复杂性复杂性 其病因极为广泛且复杂其病因极为广泛且复杂房颤的临床体征房颤的临床体征房颤本身的体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙房颤本身的体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙 例外情况例外情况 房颤合并完全性房室传导阻滞时心律规整房颤合并完全性房室传导阻滞时心律规整 平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。原发病的体征：随原发病的不同可有不同的体征原发病的体征：随原发病的不同可有不同的体征血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征心
21、房颤动心房颤动房颤的发生机制房颤的发生机制During sinus rhythm,the SA node serves as the hearts pacemaker while the AV node acts as the gatekeeper to the ventriclesIllustration depicting macro reentrant circuit activity during a run of complex atrial fibrillation房颤的发生房颤的发生心房扩大心房扩大无数小折返形成无数小折返形成房颤心电图特点房颤心电图特点各导联各导联P波消失，代之
22、以形态和振幅不一致、间距不规则波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的的f波波多数情况下，多数情况下，f波在波在V1及及、avF最清楚，最清楚，f波的频率一波的频率一般在般在350600次次/分之间分之间RR间距绝对不规则，心室律绝对不整间距绝对不规则，心室律绝对不整心室率快慢不一，以快者居多心室率快慢不一，以快者居多QRS形态一般正常，除非发生室内差异传导形态一般正常，除非发生室内差异传导房颤心电图特点房颤心电图特点房颤心电图特点房颤心电图特点房颤心电图特点房颤心电图特点房颤房颤伴预伴预激激房颤的分类房颤的分类按房颤发生的时间分类按房颤发生的时间分类v阵发性房颤：房颤呈短阵发作，持续时间
23、数分钟不等，通常小阵发性房颤：房颤呈短阵发作，持续时间数分钟不等，通常小于于1个月，可自行转复为窦性心律个月，可自行转复为窦性心律v持续性房颤：房颤持续时间在持续性房颤：房颤持续时间在1个月以上，常为数月到数年不等，个月以上，常为数月到数年不等，可能被转复并维持窦性心律可能被转复并维持窦性心律v永久性房颤：房颤呈慢性持续性，时间多在数年到数十年左右，永久性房颤：房颤呈慢性持续性，时间多在数年到数十年左右，且不能转复为窦性心律且不能转复为窦性心律v初发性房颤：发生于初发性房颤：发生于48小时以内的小时以内的AF称为急性称为急性AF。约。约60%的的急性房颤在起病急性房颤在起病8小时以内自动转复窦
24、律小时以内自动转复窦律房颤的分类房颤的分类q按房颤时心室率快慢分类按房颤时心室率快慢分类 慢速型：心室率慢速型：心室率60次次/分分 中速型：心室率在中速型：心室率在60100次次/分分 快速型：心室率大于快速型：心室率大于100次次/分分 特快型：心室率大于特快型：心室率大于180次次/分分q按心电图按心电图f波的形态、振幅分为波的形态、振幅分为f波三型：波三型： 粗颤型、细颤型、直线型房颤。粗颤型、细颤型、直线型房颤。q按病因分类按病因分类 器质性房颤：由各自的基础病因引起器质性房颤：由各自的基础病因引起 特发性房颤：短暂的反复阵发性或慢性房颤，而无任何心脏病特发性房颤：短暂的反复阵发性或
25、慢性房颤，而无任何心脏病房颤的临床意义房颤的临床意义急性及阵发性房颤的治疗急性及阵发性房颤的治疗治疗目标是减慢快速的心室率：治疗目标是减慢快速的心室率： 洋地黄类药物洋地黄类药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂复律：复律： 电复律电复律 药物复律药物复律慢性房颤的治疗慢性房颤的治疗治疗原发病因治疗原发病因预防栓塞并发症预防栓塞并发症控制心室率控制心室率复律复律心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动室扑与室颤室扑与室颤室扑与室颤室扑与室颤室扑与室颤室扑与室颤急性心肌梗死溶栓急性心肌梗死溶栓过程中发生室颤，过程中发生室颤，及时电击除颤成功及时电击除颤成功，恢复为窦性心律恢复为窦性心律室扑与室颤室扑与室颤
