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1、恶性心律失常的诊治原则恶性心律失常的诊治原则兰大一院兰大一院 周周 荣荣2005-12-8 恶性心律失常恶性心律失常 是由于各种原因所致的需要紧急处是由于各种原因所致的需要紧急处理的急性心律紊乱，大部分对血流动力学理的急性心律紊乱，大部分对血流动力学产生严重的影响，严重威胁着病人的生命，产生严重的影响，严重威胁着病人的生命，常需紧急处理。可分为两大类。常需紧急处理。可分为两大类。 一、快速性心律失常一、快速性心律失常 二、缓慢性心律失常二、缓慢性心律失常（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）（二）室性心动过速（二）室性心动过速（VTVT）（三）心房扑动（三）心
2、房扑动（AFLAFL）心房颤动（心房颤动（AFIBAFIB）（四）心室扑动（四）心室扑动（VFVF）心室颤动心室颤动( (VF)VF)（五）早搏（五）早搏（PVCPVC，PACPAC）l自自发痊愈可能性低，发作频率及持续时间常逐渐增自自发痊愈可能性低，发作频率及持续时间常逐渐增加加l少数患者可发展为少数患者可发展为“心肌病心肌病”，甚至猝死，甚至猝死. .1. 1. 房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）2. 2. 室结折返性心动过速（室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）3. 3. 房性心动过速（房性心动过速（ATAT）1. 1. 房室折返性心动过速（房室折返性心动过
3、速（AVRTAVRT）2. 2. 室结折返性心动过速（室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）3. 3. 房性心动过速（房性心动过速（ATAT）l心心动过速发作时体心心动过速发作时体表表1212导联心电图的特导联心电图的特征征1. 1. 房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）2. 2. 室结折返性心动过速（室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）3. 3. 房性心动过速（房性心动过速（ATAT） 指规律而快速的房性节律，可来自心指规律而快速的房性节律，可来自心房任一部位，约占室上性心动过速的房任一部位，约占室上性心动过速的10-15%。临床上可表现为阵发性的，。临床上可
4、表现为阵发性的， 或持续或持续性的。心室率多在性的。心室率多在140-240BPM。部分患者部分患者可为持续性发作可为持续性发作-发展为发展为“ 心肌病心肌病”。多。多有器质性心脏病基础，特发性房速少见有器质性心脏病基础，特发性房速少见 。折返机制（折返机制（REENTRY） 多见于成人房速及先心病修补术后多见于成人房速及先心病修补术后 的房速，（窦房折返性心动过速）的房速，（窦房折返性心动过速）自律性机制（自律性机制（AUTOMATICITY） 多见于儿童房速（多见于儿童房速（MULTI-FOCI）触发机制（触发机制（TRIGGER ACTIVITY） 临床上主要依靠体表心电图判断：临床上主
5、要依靠体表心电图判断：1. 多呈阵发性，窄多呈阵发性，窄QRS波心动过速波心动过速2. 可见房速可见房速P波，不同于窦性波，不同于窦性P波，波，PR2%;3. AT的消融成功率可超过的消融成功率可超过90%，复发率，复发率5%;4. 并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓塞、冠状动脉损害等；重者有死亡血、血栓塞、冠状动脉损害等；重者有死亡的报道；我国统计总的并发症发生为的报道；我国统计总的并发症发生为1.8%.l高频交流电高频交流电l电极头与组织界面电热效应，电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死使组织发生凝固性坏死l温度可人为控制，有效的
6、温温度可人为控制，有效的温度为度为50-8050-80激房室旁路的定位：激房室旁路的定位：A型预激旁路都在左型预激旁路都在左侧，侧，B型预激旁路绝型预激旁路绝大多数在右侧大多数在右侧lI、AVL 波为负向波为负向，为左侧游离壁旁路，为左侧游离壁旁路lII、III、AVF 波及波及QRS主波朝上，旁路主波朝上，旁路于瓣环游离壁靠前，于瓣环游离壁靠前，II、III、AVF 波及波及 QRS 主波朝下，旁路主波朝下，旁路于瓣环靠后间隔于瓣环靠后间隔RVACSHISHRA（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）（二）室性心动过速（二）室性心动过速（VTVT）（三）心房扑
7、动（三）心房扑动（AFLAFL） 心房颤动（心房颤动（AFIBAFIB）（四）心室扑动（四）心室扑动（VFVF）心室颤动心室颤动( (VF)VF)（五）早搏（五）早搏（PVCPVC，PACPAC）非器质性心脏病室速（特发性室速）非器质性心脏病室速（特发性室速） 特发性左室室速（特发性左室室速（I LVTI LVT） 特发性右室室速（特发性右室室速（I RVTI RVT）器质性心脏病室速（以冠心病室速及器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）心肌病室速多见）特发性左室室速（特发性左室室速（I LVTI LVT）：）：多起源于左室间隔部（左后分多起源于左室间隔部（左后分支范围），室速发作时
8、体表支范围），室速发作时体表1212导联心电图表现为右束支传导导联心电图表现为右束支传导阻滞样图形，电轴左偏或正常阻滞样图形，电轴左偏或正常特发性左特发性左室室速室室速（I LVT）的的 好发好发部位部位特发性右室室速（特发性右室室速（I RVTI RVT）：）：多起源于右室流出道（间隔多起源于右室流出道（间隔部），室速发作时体表部），室速发作时体表1212导联心电图表现为左束支传导导联心电图表现为左束支传导阻滞样图形，电轴右、下偏或正常阻滞样图形，电轴右、下偏或正常特发性右特发性右室室速室室速（I RVT）的好发部的好发部位位触发活动（触发活动（TRIGGER ACTIVITYTRIGGER
9、 ACTIVITY）自律性机制（自律性机制（AUTOMATICITYAUTOMATICITY）折返机制（折返机制（REENTRYREENTRY）RVOT VT起搏标测起搏标测-12-12导联心电图导联心电图非器质性心脏病室速（特发性室速）非器质性心脏病室速（特发性室速） 特发性左室室速（特发性左室室速（I LVTI LVT） 特发性右室室速（特发性右室室速（I RVTI RVT）器质性心脏病室速器质性心脏病室速（以冠心病室速及（以冠心病室速及心肌病室速多见）心肌病室速多见） 室速的机制为折返室速的机制为折返 多与病变的心肌有关多与病变的心肌有关 体表体表1212导联心电图的定位意义不大导联心电
10、图的定位意义不大1. 1. 多发生在心肌梗塞后，为折返机制多发生在心肌梗塞后，为折返机制2. 2. 常能诱发出多种不同形态的室速，室速频率有快常能诱发出多种不同形态的室速，室速频率有快有慢，常常伴有血液动力学不稳定有慢，常常伴有血液动力学不稳定3. 3. 导致室速的解剖结构深而广泛，用常规的消融技导致室速的解剖结构深而广泛，用常规的消融技术治疗尚存在一定的困难，对靶室速的消融治疗成术治疗尚存在一定的困难，对靶室速的消融治疗成功率只能达到功率只能达到50-70%50-70%4. 4. 对血液动力学稳定的室速消融，作为对血液动力学稳定的室速消融，作为AICDAICD治疗治疗的辅助的辅助恶性室性心律
11、失常 定义：定义： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括: 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和) 心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动。心室颤动。恶性室性心律失常恶性室性心律失常药物治疗仍占有重要地位恶性室性心律失常药物治疗仍占有重要地位 经济条
12、件的限制不能接受经济条件的限制不能接受ICD治疗者治疗者 埋置埋置ICD后仍需服用抗心律失常药物减少后仍需服用抗心律失常药物减少室速或室速或(和和)室颤的发作次数室颤的发作次数, 服药可减慢室速频服药可减慢室速频率使其易于终止率使其易于终止二级预防药物二级预防药物 胺碘酮胺碘酮 胺碘酮胺碘酮+受体阻滞剂受体阻滞剂 索他洛尔索他洛尔室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗 药物治疗药物治疗 电复律治疗电复律治疗 射频治疗射频治疗无器质性心脏病基础的室速（特发性室速）无器质性心脏病基础的室速（特发性室速）有血流动力学改变者宜电转复有血流动力学改变者宜电转复 药物治疗：药物治疗： 发作时的治疗：发作时的
13、治疗： 起源于右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、起源于右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、阻滞剂、 腺苷或利多卡因、胺碘酮和索他洛尔腺苷或利多卡因、胺碘酮和索他洛尔 左室特发性室速：首选维拉帕米静脉注射左室特发性室速：首选维拉帕米静脉注射 预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗： 对右室流出道室速：对右室流出道室速：-阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓、阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓、IcIc 类或类或IaIa类药物、胺碘酮和索他洛尔类药物、胺碘酮和索他洛尔 对左室特发性室速：维拉帕米，对左室特发性室速：维拉帕米，160-320160-320mg/mg/天。天。 射频消融根治射频消融根治室性心动过速的
14、药物治疗室性心动过速的药物治疗多形性室速的处理：多形性室速的处理：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）血流动力学稳定的单形室速的处理：血流动力学稳
15、定的单形室速的处理： 首先进行药物治疗首先进行药物治疗 心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、）、索他洛尔（索他洛尔（a）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）、）、利多利多卡因（卡因（b） （终止室速相对疗效不好）和终止室速相对疗效不好）和-阻滞剂阻滞剂 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 （b）、利多卡因（利多卡因（b） 其次可以使用电转复其次可以使用电转复 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速的处理：心动过速的处理： 先需要明确诊断：病史、先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心导联心电图、食管心电图电图
16、肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷可用腺苷 无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔，有心功能损害时只可使用胺碘酮酮、索他洛尔，有心功能损害时只可使用胺碘酮 普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗 药物治疗药物治疗 电复律治疗电复律治疗 射频治疗射频治疗室性心动过速同步电复律的能量选择室性心动过速同步电复律的能量选择 一般一般1010
17、J J能量即可成功复律，能量即可成功复律，100100J J几乎总有效；几乎总有效；在少数情况下即使重击胸壁也可能使室性心动过在少数情况下即使重击胸壁也可能使室性心动过速转为窦性心律。如果是需要立即复律，则开始速转为窦性心律。如果是需要立即复律，则开始能量可选能量可选100 100 J J；如病人病情稳定，操作者有经验，如病人病情稳定，操作者有经验，可从可从10 10 J J开始、逐渐增加至所需能量。开始、逐渐增加至所需能量。 非同步电复律（电除颤）：非同步电复律（电除颤）： 第一次除颤就应选第一次除颤就应选200200J J非同步放电，以后必非同步放电，以后必要时可选用要时可选用200-30
18、0 200-300 J J和和360 360 J J。如再发心室颤动，如再发心室颤动，可重复使用前次复律成功的能量。可重复使用前次复律成功的能量。室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗 药物治疗药物治疗 电复律治疗电复律治疗 射频治疗射频治疗 心梗后心梗后VT、心肌病心肌病VT的消融效果较差的消融效果较差 特发性特发性VT绝大多数（绝大多数（95%）可被）可被RFCA根治根治VT消融治疗现状消融治疗现状传统标测下传统标测下VT消融成功的前提消融成功的前提 VT可被可被EPs重复诱发重复诱发 发作时血流动力学稳定发作时血流动力学稳定 持续时间足够长持续时间足够长 多形性多形性VT VT发生部位或传
19、出通道在心内膜下较表浅处发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处消融终点：消融终点： 室速终止，或频发室早、短阵室室速终止，或频发室早、短阵室速消失后，作巩固放电速消失后，作巩固放电6060秒以上，周秒以上，周围围3-53-5mmmm上下左右作巩固消融。重复上下左右作巩固消融。重复诱发条件不能再诱发出室速、或相同诱发条件不能再诱发出室速、或相同形态的室早形态的室早（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）（二）室性心动过速（二）室性心动过速（VTVT）（三）心房扑动（三）心房扑动（AFLAFL）心房颤动（心房颤动（AFIBAFIB）（四）心室扑动（四）心室扑动（VFV
20、F）心室颤动心室颤动( (VF)VF)（五）早搏（五）早搏（PVCPVC，PACPAC） 一种快速而较为规则的心房节律，心房波宽一种快速而较为规则的心房节律，心房波宽大多呈规律的锯齿状，等电位线消失，频率多达大多呈规律的锯齿状，等电位线消失，频率多达240-430BPM，因房室传导比例不同，心室率可规因房室传导比例不同，心室率可规则或不规则。则或不规则。QRS波正常，或因室内差异传导，波正常，或因室内差异传导，或传导阻滞，或传导阻滞，QRS波也可增宽异常。波也可增宽异常。主要由心房主要由心房内大折返所内大折返所致致右房峡部（右房峡部（隐性拖带）隐性拖带）缓慢传导区缓慢传导区主要根据体表主要根据
21、体表12导联心电图分类（射频消融）：导联心电图分类（射频消融）： 典型房扑（典型房扑（I型房扑、普通型房扑、常见型房扑）：型房扑、普通型房扑、常见型房扑）：F/II、III、AVF呈负向，或负正双向锯齿波，呈负向，或负正双向锯齿波，F/V1为为正向或正负双向。或正向或正负双向。或F/II、III、AVF呈正向锯齿波。呈正向锯齿波。心房率心房率240-340BPM。I型房扑、普通型房扑、常见型房扑型房扑、普通型房扑、常见型房扑I型房扑、普通型房扑、常见型房扑型房扑、普通型房扑、常见型房扑I型房扑、普通型房扑、常见型房扑型房扑、普通型房扑、常见型房扑 不典型房扑（不典型房扑（II型房扑、非普通型、
22、型房扑、非普通型、少见型房扑）：少见型房扑）： F/II、III、AVF呈正向呈正向锯齿波，锯齿波，F/V1为负向，为负向，F/V6为正向。心为正向。心房率较快，可达房率较快，可达340-430BPM。II型房扑（不典型房扑）型房扑（不典型房扑）Ia、Ic类抗心律失常药物类抗心律失常药物III类抗心律失常药物（类抗心律失常药物（IBUTILIDE）控制心室率（控制心室率（Ca拮抗剂、拮抗剂、BETA受体阻受体阻滞剂、洋地黄）滞剂、洋地黄）远期疗效不好。远期疗效不好。消融中房扑终止消融中房扑终止心房激动顺序心房激动顺序CSO起搏体表心电图起搏体表心电图P波形态改变波形态改变消融线部位出现连续的双
23、电位消融线部位出现连续的双电位右房峡部线形消融右房峡部线形消融I型房扑治疗成功率可达型房扑治疗成功率可达90-95%以上，复发率以上，复发率小于小于5%安全，并发症少。温控导管消融较安全且效果安全，并发症少。温控导管消融较安全且效果肯定肯定II型房扑的消融还需要探讨型房扑的消融还需要探讨房颤的分类 发作情况分类：发作情况分类： 阵发房颤：阵发房颤：能够自行终止者为阵发性能够自行终止者为阵发性房颤房颤 持续性房颤：不能自行终止但经过治持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤疗可以终止者为持续性房颤 永久性房颤：经治疗也不能终止的房永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤颤为
24、永久性房颤颤颤/房扑评价房扑评价 血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 是否有心功能受损是否有心功能受损 有否预激综合征有否预激综合征 房颤房颤/房扑是否在房扑是否在48小时内小时内颤颤/房扑治疗目的房扑治疗目的 控制心室率控制心室率 转复窦律转复窦律 抗凝治疗抗凝治疗房颤房颤/房扑治疗房扑治疗 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用心功能正常者可用阻滞剂（阻滞剂（）、钙拮抗）、钙拮抗剂（剂（）、地高辛（）、地高辛（b）。）。对常规控制室率措施对常规控
25、制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮（无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮（b） 。 心功能受损（心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高时可考虑地高辛（辛（b）、）、地尔硫卓（地尔硫卓（b）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）。）。房颤的消融治疗房颤的消融治疗 1. 1. 对于慢性房颤的消融治疗，一些治疗中心尝对于慢性房颤的消融治疗，一些治疗中心尝试了从实验动物到人体的模拟心脏外科试了从实验动物到人体的模拟心脏外科“迷宫迷宫”手术手术的多条线性消融治疗，虽有一些进展，但手术耗时长的多条线性消融治疗，虽有一些进展，但手术耗时长，对心脏损伤大，并发症也多，尚不能临床应用推广，对心脏损伤大，并发症也多，尚
26、不能临床应用推广 2. 2. 因阵发性室上速反复发作而致的房颤，在消因阵发性室上速反复发作而致的房颤，在消融根治了室上速后，多数患者房颤近期、甚至远期不融根治了室上速后，多数患者房颤近期、甚至远期不再出现再出现 3. 3. 对房扑、房颤均有发作、或发作时房扑对房扑、房颤均有发作、或发作时房扑- -房颤房颤交替、或因房扑发展到房颤的患者经消融房扑后可部交替、或因房扑发展到房颤的患者经消融房扑后可部分得到治愈，或病情明显改善（药物容易控制）分得到治愈，或病情明显改善（药物容易控制）（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）（二）室性心动过速（二）室性心动过速（VTVT
27、）（三）心房扑动（三）心房扑动（AFLAFL）心房颤动（心房颤动（AFIBAFIB）（四）心室扑动（四）心室扑动（VFVF）心室颤动心室颤动( (VF)VF)（五）早搏（五）早搏（PVCPVC，PACPAC）非同步电复律（电除颤）：非同步电复律（电除颤）： 第一次除颤就应选第一次除颤就应选200200J J非同步放电，非同步放电，以后必要时可选用以后必要时可选用200-300 200-300 J J和和360 360 J J。如再发心室颤动，可重复使用前次复律如再发心室颤动，可重复使用前次复律成功的能量。成功的能量。（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）（二）
28、室性心动过速（二）室性心动过速（VTVT）（三）心房扑动（三）心房扑动（AFLAFL）心房颤动（心房颤动（AFIBAFIB）（四）心室扑动（四）心室扑动（VFVF）心室颤动心室颤动( (VF)VF)（五）早搏（五）早搏（PVCPVC，PACPAC）（五）期前收缩（五）期前收缩 又称过早搏动或期外收缩，为规则的心律又称过早搏动或期外收缩，为规则的心律中出现提前发生的窦房结以下的主动性搏动。中出现提前发生的窦房结以下的主动性搏动。 根据异位节律点的不同，过早搏动根据异位节律点的不同，过早搏动(早博早博)可分为：可分为： （1）房性早博）房性早博 （2）房室交界性早博）房室交界性早博 （3）室性早博
29、）室性早博 (1)房性早搏房性早搏 房性早博的心电图特征为：房性早博的心电图特征为： 过早过早P波直立，与正常窦性波直立，与正常窦性P波不同，波不同，有有 时与时与T波重叠；波重叠； P-R间期间期0.12秒；秒；P波后有下传的波后有下传的QRS波；波； 房性早博后多数有不完全代偿间歇。房性早博后多数有不完全代偿间歇。 (2)房室交界性早搏房室交界性早搏 房室交界性早搏的心电图特征为：房室交界性早搏的心电图特征为： 提早出现的提早出现的P波呈逆行型波呈逆行型(P波倒置波倒置)，出，出现在现在QRS波前或后或埋藏在波前或后或埋藏在QRS波内。波内。 P-R间期间期0.12秒或秒或R-P间期间期0
30、.12秒或秒或R-P间期间期0.20秒。秒。 过早出现的过早出现的QRS-T波与窦性心律的波与窦性心律的QRS-T波相波相似，若似，若P出现过早，处于心室的相对不应期，可出现过早，处于心室的相对不应期，可产生室内差异传导，产生室内差异传导，QRS波增宽、畸形。波增宽、畸形。 早搏后伴完全性代偿间歇。因房室交接处的异早搏后伴完全性代偿间歇。因房室交接处的异位激动即使能逆传到心房，但很难激动窦房结，位激动即使能逆传到心房，但很难激动窦房结，窦房结仍能按时发放冲动，而出现完全代偿间歇。窦房结仍能按时发放冲动，而出现完全代偿间歇。但偶而早搏的激动亦可逆行侵入窦房结而打乱了但偶而早搏的激动亦可逆行侵入窦
31、房结而打乱了窦房结的节律，则出现不完全性代偿间歇。窦房结的节律，则出现不完全性代偿间歇。 (3)室性早搏室性早搏 室性过早搏动心电图特征为：室性过早搏动心电图特征为： 提前的提前的QRS波前无相关的波前无相关的P波。波。 提前的提前的QRS波增宽、畸形，波增宽、畸形，T波与主波方向相波与主波方向相反，反，QRS间期为间期为0.10-0.16秒，根据早博发生的部位，秒，根据早博发生的部位，越接近房室交界处，越接近房室交界处，QRS波形态改变越不明显，超波形态改变越不明显，超接近心室下部，则接近心室下部，则QRS波形态改变越明显。波形态改变越明显。 在同一导联上出现两种或两种以上形态异常在同一导联
32、上出现两种或两种以上形态异常的的QRS波，如联律间距相等为多形性室早，联律间波，如联律间距相等为多形性室早，联律间距不等则为多源性室早。距不等则为多源性室早。 室早后多有一完全性代偿间歇。室早后多有一完全性代偿间歇。 每个窦性心动后紧接一个早搏称二联律，两个窦每个窦性心动后紧接一个早搏称二联律，两个窦性心动后紧接一个早博称三联津，如两个窦性心动中性心动后紧接一个早博称三联津，如两个窦性心动中间插入一个早搏，其后无代偿间歇，称为插入性早搏。间插入一个早搏，其后无代偿间歇，称为插入性早搏。 室早如出现在前一心动的极早期，即室早如出现在前一心动的极早期，即T波顶峰或波顶峰或顶峰前，称顶峰前，称R-o
33、n-T，易诱发室速、室颤，提示其预后易诱发室速、室颤，提示其预后严重。严重。 室早出现较晚的，与窦性的激动在心室内发生室早出现较晚的，与窦性的激动在心室内发生干扰者，称室性融合波，其干扰者，称室性融合波，其QRS波形态介于窦性下传波形态介于窦性下传及室早之间。及室早之间。 室性早搏的异形室性早搏的异形QRS波的联律间距不等而其出波的联律间距不等而其出现有规律性，可见有室性融合波者，为室性平行心律。现有规律性，可见有室性融合波者，为室性平行心律。 室早根据其预后临床上可分为：室早根据其预后临床上可分为： A. 良性室早良性室早 B. 恶性室早恶性室早(也称有害性室早也称有害性室早)A. 良性室早
34、良性室早 无症状的室性早搏；偶发单源性无症状的室性早搏；偶发单源性室早；起源于右室的室早。室早；起源于右室的室早。 心电图特点：心电图特点：QRS波振幅波振幅20mm，QRS时间一般不超过时间一般不超过0.12秒，秒，T波与波与QRS波反方向，波反方向，QRS波光滑无切迹，波光滑无切迹，T波尖端较回钝，开支波尖端较回钝，开支和降支不对称。和降支不对称。B.恶性室早恶性室早(有害性室早有害性室早) 有症状的室早，急性心肌梗死、洋地黄中毒、有症状的室早，急性心肌梗死、洋地黄中毒、轻度运动及日常活动后引起的室早。轻度运动及日常活动后引起的室早。 心电图特点：心电图特点：QRS振幅振幅10mm，QRS
35、时间时间0.14秒，甚至到达秒，甚至到达0.18秒，秒，QRS波有明显切迹，升波有明显切迹，升降支不规则，降支不规则，T波与波与QRS主波同方向，主波同方向，T波变深变尖，波变深变尖，升支降支对称。多形性、多源性及连发的室早多为升支降支对称。多形性、多源性及连发的室早多为病理性的。室早与房早，交界处早搏同时或先后出病理性的。室早与房早，交界处早搏同时或先后出现多为病理性的；室性并行心律型室早现多为病理性的；室性并行心律型室早80为病理为病理性的；过早出现的室性早搏及性的；过早出现的室性早搏及R-on-T者，易导致室者，易导致室速或室颤。临床上需要积极治疗。速或室颤。临床上需要积极治疗。期前收缩
36、（早搏）的治疗期前收缩（早搏）的治疗 房性期前收缩的治疗原则 室性期前收缩的治疗原则房性期前收缩治疗原则房性期前收缩治疗原则1. 器质性心脏病且单纯房性期前收缩：器质性心脏病且单纯房性期前收缩： 去除诱发因素外一般不需治疗去除诱发因素外一般不需治疗 症状十分明显者可考虑使用症状十分明显者可考虑使用-阻滞剂阻滞剂2. 有缺血或心力衰竭有缺血或心力衰竭 控制原发因素，不主张长期用抗心律失控制原发因素，不主张长期用抗心律失常药物治疗常药物治疗3. 诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗予治疗室性期前收缩治疗原则室性期前收缩治疗原则1.1. 伴有器质性心脏病的室性期
37、前收缩，不支持常规伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。抗心律失常药物治疗。 精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量-阻滞剂。阻滞剂。 症状明显者：短时间使用症状明显者：短时间使用b b或或c c类抗心律失常类抗心律失常药药 2. 2.有器质性心脏病患者的室性期前收缩有器质性心脏病患者的室性期前收缩 治疗原发疾病治疗原发疾病 - -阻滞剂为起始治疗阻滞剂为起始治疗 类抗心律失常药（胺碘酮类抗心律失常药（胺碘酮 、索他洛尔、索他洛尔 ？）？） 非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考虑用。嗪可考虑
38、用。 3. 3. 下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗：下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗： 急性心肌梗死、急性心肌缺血急性心肌梗死、急性心肌缺血 再灌注性心律失常再灌注性心律失常 严重心力衰竭严重心力衰竭 心肺复苏后存在的室性期前收缩心肺复苏后存在的室性期前收缩 正处于持续室速频繁发作时期正处于持续室速频繁发作时期 各种原因造成的各种原因造成的QTQT间期延长间期延长 其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）重酸碱平衡紊乱等） 恶性心律失常恶性心律失常 是由于各种原因所致的需要紧急处是由于各种原因所致的需要紧急处理的急性心律紊乱，大
39、部分对血流动力学理的急性心律紊乱，大部分对血流动力学产生严重的影响，严重威胁着病人的生命，产生严重的影响，严重威胁着病人的生命，常需紧急处理。可分为两大类。常需紧急处理。可分为两大类。 一、快速性心律失常一、快速性心律失常 二、缓慢性心律失常二、缓慢性心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 指心搏频率低于指心搏频率低于6060次次/ /分以下的各种心律紊乱，严重者亦可发生晕分以下的各种心律紊乱，严重者亦可发生晕厥或猝死。常见的缓慢型心律失常：厥或猝死。常见的缓慢型心律失常： 缓慢型心律失常的常见原因缓慢型心律失常的常见原因 轻年人常见的主要病因：心肌炎、轻年人常见的主要病因：心肌炎、心肌病、先
40、心病、风湿性心脏病等心肌病、先心病、风湿性心脏病等 中老年人常见的主要病因：冠心病中老年人常见的主要病因：冠心病、AMI(AMI(下壁、右室梗塞下壁、右室梗塞) )、高心病、心、高心病、心肌病、电解质紊乱等肌病、电解质紊乱等临床上急需处理的常见缓慢型心律失常有：临床上急需处理的常见缓慢型心律失常有： 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 严重窦性心动过缓（严重窦性心动过缓（4033秒）秒） 房室传导阻滞：房室传导阻滞： 莫氏莫氏IIII型型IIII度或度或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 束支阻滞束支阻滞 交替左右束支阻滞、三分支阻滞交替左右束支阻滞、三分支阻滞临床上急需处理的常见缓慢型心
41、律失常有：临床上急需处理的常见缓慢型心律失常有： 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 严重窦性心动过缓（严重窦性心动过缓（4033秒）秒） 房室传导阻滞：房室传导阻滞： 莫氏莫氏IIII型型IIII度或度或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 束支阻滞束支阻滞 交替左右束支阻滞、三分支阻滞交替左右束支阻滞、三分支阻滞房室传导阻滞定义房室传导阻滞定义 室上性激动下传心室发生阻滞性传导延迟或室上性激动下传心室发生阻滞性传导延迟或阻滞性传导中断，称为房室传导阻滞。房室传阻滞性传导中断，称为房室传导阻滞。房室传导阻滞按阻滞的程度分为：导阻滞按阻滞的程度分为： 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 度度(度度
42、型、型、度度型型) )房室传导阻滞房室传导阻滞 度房室传导阻滞度房室传导阻滞( (完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞) ) 度度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：心电图诊断要点：心电图诊断要点： 带有多于一个的连续脱漏，而脱漏前的带有多于一个的连续脱漏，而脱漏前的P-R间期可不延长或略有延长，但将保持固定。间期可不延长或略有延长，但将保持固定。 由于这类阻滞常发生在束支，通常是一由于这类阻滞常发生在束支，通常是一侧束支完全阻滞而对侧束支呈间断性传导中断，侧束支完全阻滞而对侧束支呈间断性传导中断，因此因此QRS波增宽。若阻滞部位在希氏束，因心波增宽。若阻滞部位在希氏束，因心室传导无障碍，则室传导
43、无障碍，则QRS波可正常。波可正常。度房室传导阻滞：度房室传导阻滞： 若发生在房室结，交界逸搏起搏点将若发生在房室结，交界逸搏起搏点将启动心室除极，这一起搏点的频率是比较启动心室除极，这一起搏点的频率是比较稳定的，约每分钟稳定的，约每分钟40-60次。此外，由于阻次。此外，由于阻滞部位在希氏束分支的上方，所以心室除滞部位在希氏束分支的上方，所以心室除极顺序亦是正常的极顺序亦是正常的QRS波亦正常。房室结波亦正常。房室结传导障碍的病因除器质性改变外，多数是传导障碍的病因除器质性改变外，多数是功能性功能性(副交感神经张力增加副交感神经张力增加)或受药物或受药物(如如洋地黄、普洛荼尔洋地黄、普洛荼尔
44、)的影响，因此预后较好。的影响，因此预后较好。度房室传导阻滞：度房室传导阻滞： 若发生在结下水平，常提示结下传导系若发生在结下水平，常提示结下传导系统有广泛的器质性病变，例如钙化，纤维化统有广泛的器质性病变，例如钙化，纤维化或广泛的前壁心肌梗死等。此时唯一启动心或广泛的前壁心肌梗死等。此时唯一启动心室除极的逸搏机制位于阻滞部位以下的心室，室除极的逸搏机制位于阻滞部位以下的心室，因而心室的除极顺序受到影响，结果使因而心室的除极顺序受到影响，结果使QRSQRS波增宽，形态变异，而频率每分钟低于波增宽，形态变异，而频率每分钟低于4040次。次。此外，由于心室中的起搏点是不稳定的，尚此外，由于心室中的
45、起搏点是不稳定的，尚可出现室性停搏。可出现室性停搏。 临床上急需处理的常见缓慢型心律失常有：临床上急需处理的常见缓慢型心律失常有： 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 严重窦性心动过缓（严重窦性心动过缓（4033秒）秒） 房室传导阻滞：房室传导阻滞： 莫氏莫氏IIII型型IIII度或度或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 束支阻滞束支阻滞 交替左右束支阻滞、三分支阻滞交替左右束支阻滞、三分支阻滞1. 1-受体兴奋剂：异丙肾上腺素；受体兴奋剂：异丙肾上腺素；2. M受体拮抗剂：阿托品，受体拮抗剂：阿托品，654-2等等;3. 非特异性兴奋传导促进剂：氨茶碱，激非特异性兴奋传导促进剂：氨茶碱，
46、激 素，心宝等。素，心宝等。 临时心脏起搏术的适应证临时心脏起搏术的适应证 1 1病态窦房结综合征、房室传导阻滞等需病态窦房结综合征、房室传导阻滞等需要安置永久心脏起搏器者，在病情紧急或暂无要安置永久心脏起搏器者，在病情紧急或暂无条件安置心脏永久起搏器的患者。条件安置心脏永久起搏器的患者。 2 2急性心血管系统疾病或其它疾病发病过急性心血管系统疾病或其它疾病发病过程中出现的各种严重的一过性心脏起搏和程中出现的各种严重的一过性心脏起搏和( (或或) )传导功能障碍，如急性心肌梗死、急性心肌炎、传导功能障碍，如急性心肌梗死、急性心肌炎、其它累及心脏起搏和传导功能的疾病。其它累及心脏起搏和传导功能的
47、疾病。 3 3在外科手术或其它重要检查治疗前，在外科手术或其它重要检查治疗前，如心血管系统的某些创伤性检查治疗前，根如心血管系统的某些创伤性检查治疗前，根据病情需要作保护性起搏的各种临床情况。据病情需要作保护性起搏的各种临床情况。 4 4快速性心律失常，药物和其它治疗难快速性心律失常，药物和其它治疗难以奏效的某些患者。以奏效的某些患者。 5 5心脏起搏器依赖的永久心脏起搏器患心脏起搏器依赖的永久心脏起搏器患者更换起搏器时。者更换起搏器时。 6 6需要进行临床心脏电生理检查时。需要进行临床心脏电生理检查时。临时心脏起搏器安置方法临时心脏起搏器安置方法 临时起搏临时起搏 按起搏电极插入或放置部位分
48、，按起搏电极插入或放置部位分，主要有以下几种。主要有以下几种。 经食管临时起搏经食管临时起搏 将起搏电极经口腔或将起搏电极经口腔或鼻腔插入，起搏电极的顶端放置于相当于左心鼻腔插入，起搏电极的顶端放置于相当于左心房后部的食管内，起搏电极的尾端连接起搏脉房后部的食管内，起搏电极的尾端连接起搏脉冲发生器，经食管临时起搏；冲发生器，经食管临时起搏； 般仅适用于般仅适用于为诊断目的或紧急情况下床边治疗目的而实施为诊断目的或紧急情况下床边治疗目的而实施的短时间临时起搏。的短时间临时起搏。 经心外膜或心肌临时起搏经心外膜或心肌临时起搏 临床上仅用临床上仅用于心脏手术中、术后或外科手术中有可能暴露于心脏手术中
49、、术后或外科手术中有可能暴露心外膜的紧急情况，将起搏电极直接与心肌或心外膜的紧急情况，将起搏电极直接与心肌或心外膜相接触，进行临时起搏。心外膜相接触，进行临时起搏。 经胸壁体外起搏经胸壁体外起搏 将板状电极直接置于将板状电极直接置于患者的胸壁进行起搏，操作简单、方便、迅速，患者的胸壁进行起搏，操作简单、方便、迅速，可在床边进行，无创，不需要可在床边进行，无创，不需要X X线监视和消毒，线监视和消毒，适用于心脏骤停的紧急复苏治疗，缺点是可引适用于心脏骤停的紧急复苏治疗，缺点是可引起局部肌肉抽动和患者的不适等。起局部肌肉抽动和患者的不适等。 经静脉心内膜临时起搏经静脉心内膜临时起搏 临床上最常用。
50、临床上最常用。经静脉心内膜临时起搏术经静脉心内膜临时起搏术根据病情和术者的习惯选择安装路径，一般选择：根据病情和术者的习惯选择安装路径，一般选择： 1. 1.股静脉路径：穿刺比较方便，成功率高，出现股静脉路径：穿刺比较方便，成功率高，出现并发症的机会较少，但有时起持电极较易脱位，同并发症的机会较少，但有时起持电极较易脱位，同时妨碍患者的活动。时妨碍患者的活动。 2. 2. 锁骨下静脉路径：锁骨下静脉穿刺，一般比锁骨下静脉路径：锁骨下静脉穿刺，一般比较方便，掌握木项技术者的成功率也很高，起搏电较方便，掌握木项技术者的成功率也很高，起搏电极脱位的机会较少，较少影响患者的活动，但如末极脱位的机会较少
51、，较少影响患者的活动，但如末熟练掌握本项技术，有可能出现严重并发症。熟练掌握本项技术，有可能出现严重并发症。 3. 3. 颈内静脉路径：颈内静脉路径： 4. 4. 颈外静脉路径：颈外静脉路径：经静脉心内膜临时起搏术经静脉心内膜临时起搏术1.1.常规消毒、铺盖消毒单、局部麻醉，常规消毒、铺盖消毒单、局部麻醉，2.2.经皮穿刺有关静脉经皮穿刺有关静脉( (SedingerSedinger血管穿刺术血管穿刺术) )，按常，按常规方法插入临时起搏电极，将起搏电极的顶端放规方法插入临时起搏电极，将起搏电极的顶端放置于右心室心尖部，将起搏电极的尾端连接体外置于右心室心尖部，将起搏电极的尾端连接体外起搏脉冲
52、发生器，进行临时起搏，起搏脉冲发生器，进行临时起搏，3. 3. 观察临时起搏电极位置良好，起搏阈值指标满意观察临时起搏电极位置良好，起搏阈值指标满意，4. 4. 穿刺处缝合固定临时起搏电极。穿刺处缝合固定临时起搏电极。 以上操作一般在以上操作一般在X X线监视下进行，但在线监视下进行，但在紧急情况下，可以在床边经颈内静脉、锁骨紧急情况下，可以在床边经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺插入下静脉或股静脉穿刺插入Swan-Swan-GanzGanz球囊漂球囊漂浮临时起搏电极进行起搏，优点是操作简单、浮临时起搏电极进行起搏，优点是操作简单、方便、安全、不需要方便、安全、不需要X X线监视床旁即可进行，线监视床旁即可进行，更适合紧急情况下的床边临时心脏起搏。更适合紧急情况下的床边临时心脏起搏。心律失常处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 改善血流动力学状态：改善血流动力学状态： 终止心律失常：终止可造成非常严重血流动终止心律失常：终止可造成非常严重血流动 力学障碍心律失常力学障碍心律失常 控制快速心室率控制快速心室率 对于有症状但没有预后意义的心律失常控制症状对于有症状但没有预后意义的心律失常控制症状 改善预后改善预后谢谢大家！谢谢大家！
