最佳抗蛋白剂量

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1、保护剂量的洛汀新保护剂量的洛汀新更好改善慢性肾病患者的预后更好改善慢性肾病患者的预后2 2指南对于慢性肾病治疗方案的指导指南对于慢性肾病治疗方案的指导洛汀新的肾脏保护循证证据洛汀新的肾脏保护循证证据保护剂量的保护剂量的ACEIACEI干预肾病进展的机制干预肾病进展的机制3 3100多万人多万人靠透析生存，以每年靠透析生存，以每年8%的速度增长的速度增长美国美国20岁的成年人岁的成年人11%患有不同程度的慢性肾病患有不同程度的慢性肾病中国中国35-74岁的成人岁的成人2.5%患有慢性肾病患有慢性肾病北京北京11.3%的居民有至少一项肾损害的指征的居民有至少一项肾损害的指征6.2%的的 居民有蛋白

2、尿居民有蛋白尿5.2%的居民有肾功能减退的居民有肾功能减退 慢性肾病的发病呈现年轻化趋势慢性肾病的发病呈现年轻化趋势YuanshengYuansheng XieXie et al. Am J et al. Am J NephrolNephrol. 2008; 28:1-7. 2008; 28:1-7许戎许戎, , 王芳王芳, , 左力左力. . 慢性肾脏病流行病学研究概览慢性肾脏病流行病学研究概览. . 中国医学论坛报（网络版）中国医学论坛报（网络版）4 4* 蛋白尿与肾功能恶化密切相关并增加心血管病变的危险性* 微量白蛋白尿是内皮功能障碍的标志和心血管病变的危险因素* 降低蛋白尿保护肾功能并

3、减少心血管事件率NKF, AJKD, 2002；39：S1Sarafidis PA, NDT, 2006；21：2366Pantelis A, AJKD, 2007；49：125 5* 降低血压（130/80mmHg）* 延缓CKD进展* 降低心血管病变的危险蛋白尿的降低程度是降压治疗的重要指标蛋白尿的降低程度是降压治疗的重要指标National Kidney Foundation-K/DOQI Clinical Practice Guidelines (2004)6 6 JNC 7，K/DOQI 推荐：推荐：Bp 130/80mmHg WHO/ISO 高血压治疗指南：高血压治疗指南： 尿蛋白

4、尿蛋白 1克克/日的患者：日的患者：Bp 130 / 80 mmHg 尿蛋白尿蛋白 1克克/日的患者：日的患者：Bp 125 / 75 mmHg中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志.2006:22(1):57-587 7对对 CKD患者的降压药物，患者的降压药物，应首选应首选ACEI或或ARB如不能有效控制血压，如不能有效控制血压，则第二步应为增加则第二步应为增加ACEI或或ARB的剂量的剂量如仍不能有效控制血压则加用利尿剂，以后依次如仍不能有效控制血压则加用利尿剂，以后依次加用非二氢吡啶类加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类和二氢吡啶类CCB Am J Kidney Dis, Feb 2007; 49

5、(2 Suppl 2): S12-154CKD患者降压药物的选择患者降压药物的选择8 8慢性肾病的优化治疗策略慢性肾病的优化治疗策略使用使用ACEIACEI或或ARB,ARB,且两者之间可以互换且两者之间可以互换增加增加ACEI (or ARB)ACEI (or ARB)的剂量到靶剂量的剂量到靶剂量（如：洛（如：洛汀新汀新20mg/d)20mg/d)可以获得更好的疗效可以获得更好的疗效首选组织亲和力高的首选组织亲和力高的ACEIACEI降脂药物的应用降脂药物的应用限制蛋白的摄入限制蛋白的摄入Hirsch S. Current opinion in Nephrology 2006.15:4739

6、 9ACEI的适应症的适应症 ACEI适应症适应症 1： 降低高血压降低高血压ACEI应为首选降压药应为首选降压药 ACEI适应症适应症 2：减少尿蛋白减少尿蛋白糖尿病及高血压患者，糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白从尿白蛋白排泄率增高开始即应应用排泄率增高开始即应应用ACEI ACEI适应症适应症 3：延缓肾损害进展延缓肾损害进展中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志.2006:22(1):57-58ACE抑制剂在肾脏病中应用的共识抑制剂在肾脏病中应用的共识我国第一部我国第一部ACEIACEI共识共识1010指南对于慢性肾病治疗方案的指导指南对于慢性肾病治疗方案的指导洛汀新的肾脏保护循证证据洛汀新的肾脏保

7、护循证证据保护剂量的保护剂量的ACEIACEI干预肾病进展的机制干预肾病进展的机制研究研究药物药物剂量剂量生存效益生存效益研究时间研究时间ROAD贝那普利贝那普利10-40mgP0.0013年年AIPRI贝那普利贝那普利10-20mgP0.0013.0 年年ESBARI贝那普利贝那普利20mgP=0.0053.4 年年ROAD =最佳抗蛋白尿剂量最佳抗蛋白尿剂量RASI的肾脏保护作用；的肾脏保护作用；AIPRI =进展性肾功能不全患者应用进展性肾功能不全患者应用ACE抑制剂研究；抑制剂研究；ESBARI=贝那普利治疗晚期肾功能不全的疗效和安全性研究贝那普利治疗晚期肾功能不全的疗效和安全性研究A

8、CEI肾脏保护的研究肾脏保护的研究Hou FF，J Am Soc Nephrol，2007：18：1889；Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945.；FF Hou, et al .N Engl J Med .2006;354:131-140；ESBARIESBARI研究研究: :洛汀新洛汀新20mg/20mg/天使主要终点显著减少天使主要终点显著减少43%43%P = 0.005Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.1组：洛汀新组组：洛汀新组

9、未达到主要终点的患者百分比未达到主要终点的患者百分比月月2组：洛汀新亚组组：洛汀新亚组3组：安慰剂亚组组：安慰剂亚组43% 注：贝那普利注：贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI)(ESBARI) 主要终点主要终点: : 肌酐倍增，肌酐倍增，ESRDESRD和死亡和死亡洛汀新使蛋白尿下降洛汀新使蛋白尿下降52%52%与安慰剂比有与安慰剂比有显著差异显著差异（P 40mg40mg4%4%无反应无反应6 61818* 加用肾素抑制剂Aliskiren（阿利吉仑）可能减少ACEI和/或ARB治疗中的醛固酮逃逸现象，进一步减少蛋白尿*

10、 加用醛固酮拮抗剂，其肾脏保护作用有益于降低心血管死亡率Expert Opinion on Pharmcotherapy 2007, 8: 529CJASN 2006，1：2561919* 蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kg/d）减至0.7g/kg/d可使蛋白尿减少50* 避免摄入过多盐，高盐摄入（11g/d NaCl）完全取消ACEI的降蛋白尿作用Kidney Int 2002Kidney Int 20012020* 肥胖患者对RAS抑制剂反应欠佳，减轻体重可改善蛋白尿* 绝经期女性避免雌激素替代治疗* 严重蛋白尿时避免剧烈运动，保持适当活动（以1.01.5km/h速度散步，100

11、min/周）AJKD 2003，JASN 2003Arch Intern Med 2001NEJM 20012121* 降低血脂治疗，尤其是他汀类具有减少蛋白尿作用* 联合应用他汀类和ACEI能进一步减少蛋白尿JASN 2003Kidney Int 20022222* 撤除其他不能减少蛋白尿的降压药，增加RASI，调整剂量使BP维持在靶目标* 联合使用2种RAAS抑制剂（ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂），调整剂量以防止低血压* 限制蛋白质摄入，限制盐的摄入，减轻体重* 加用他汀类、维生素D2424ACEI发挥肾保护作用为何需增加剂量发挥肾保护作用为何需增加剂量？2525循环循环

12、ACE与组织与组织ACE循环循环ACE10%组织组织ACE90% 循环循环ACE（内分泌）（内分泌） 血浆血浆 组织组织ACE（自分泌（自分泌/旁分泌）旁分泌） 循环系统（内皮）循环系统（内皮） 中枢神经系统中枢神经系统 肾上腺肾上腺 心脏心脏 肾脏肾脏 生殖器官生殖器官 肺肺Dzau VJ. Arch Intern Med. 1993;135:937-9422626HIROYUKI KOBORI et al. PHARMACOLOGY REVIEWS. 2007. 59:251-287M. Shargorodsky et al. ATHEROSCLEROSIS. 197(2008):303-

13、310肾组织中的血管紧张素肾组织中的血管紧张素II 水平高于循环血管紧张水平高于循环血管紧张素素II 的浓度的浓度肾内血管紧张素肾内血管紧张素II 非正常激活导致了高血压和肾非正常激活导致了高血压和肾损害的进展损害的进展研究表明大剂量与常规剂量的研究表明大剂量与常规剂量的RASRAS抑制剂相比未引抑制剂相比未引起明显的血压降低，却能显著减少蛋白尿起明显的血压降低，却能显著减少蛋白尿2727 血浆血浆喹那普利、喹那普利、洛汀新洛汀新雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 组织组织洛汀新洛汀新 、喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚

14、普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L低低洛汀新肾脏组织洛汀新肾脏组织ACE高达高达90%2828耐受性：耐受性：354个试验的荟萃分析个试验的荟萃分析不同剂量药物与安慰剂相比的不良反应不同剂量药物与安慰剂相比的不良反应(%)Wald NJ et al. BMJ. 2003; 326: 1419.噻嗪类噻嗪类CCBBBACEIARB2929慢性肾病患者应首选慢性肾病患者应首选ACEIACEI，增加剂量可以获得，增加剂量可以获得更好的保护更好的保护高亲合力高亲合力ACEIACEI可以提供更好的保护作用可以提供更好的保护作用每天每天20mg20mg洛汀新，可以获得最佳的心脑肾等靶洛汀新，可以获得最佳的心脑肾等靶器官保护器官保护3030