第十章 国外医疗保险费用控制

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1、第十章第十章 国外医疗保险费用控制国外医疗保险费用控制主要内容：主要内容： 一、医疗费用增长趋势及原因一、医疗费用增长趋势及原因 二、国外控制医疗费用增长的常规措施二、国外控制医疗费用增长的常规措施 三、控费改革的创新三、控费改革的创新一、各国医疗费用增长趋势及原因一、各国医疗费用增长趋势及原因 （一）医疗费用增长趋势国外门诊费用占总医疗费用的比例国别美国加拿大法国澳大利亚日本门诊费用占总费用比例12.317.718.914.218.9（二）医疗费用增长原因（二）医疗费用增长原因 ISSA(ISSA(国际社会保障协会国际社会保障协会) ) ：关于医疗费用和关于医疗费用和疾病保险的报告疾病保险的

2、报告（19731973），认为医保费用增长的共同），认为医保费用增长的共同原因：原因：（1 1）人口的增长和老龄化）人口的增长和老龄化（2 2）疾病结构的变化）疾病结构的变化（3 3）文化教育水平的提高）文化教育水平的提高（4 4）生活环境和工作环境的变化）生活环境和工作环境的变化（5 5）生活水平的提高）生活水平的提高（6 6）医疗科学的发展）医疗科学的发展（7 7）医疗的高度专业化）医疗的高度专业化（8 8）物价上涨因素）物价上涨因素ILO:国际劳工组织国际劳工组织 社会保障下医疗费用增加趋势、原因、社会保障下医疗费用增加趋势、原因、可能的控制措施可能的控制措施（19771977）：）：（

3、1 1）社会保障服务范围的扩大）社会保障服务范围的扩大（2 2）住院医疗的重视与发展）住院医疗的重视与发展（3 3）现代生活方式及劳动条件的改善）现代生活方式及劳动条件的改善（4 4）医疗支付方式的变化）医疗支付方式的变化（5 5）医师数的增长）医师数的增长（6 6）医疗设施建设费用的增加）医疗设施建设费用的增加（7 7）管理不善及经营费用的增长等）管理不善及经营费用的增长等医疗费用增长的影响因素医疗费用增长的影响因素 （1 1）人口增长及人口老龄化影响）人口增长及人口老龄化影响 （2 2）疾病谱或疾病结构变化：慢性病等病因不）疾病谱或疾病结构变化：慢性病等病因不明和防止困难疾病比例增大；艾滋

4、明和防止困难疾病比例增大；艾滋 癌症癌症 （3 3）医学科学发展及新技术的滥用与浪费）医学科学发展及新技术的滥用与浪费 （4 4）医疗机构及人员的增加）医疗机构及人员的增加 （5 5）医疗保险方式及医疗保险制度的某些弊端）医疗保险方式及医疗保险制度的某些弊端和不完善和不完善 （6 6）健康教育的促进与自我保健的重视等）健康教育的促进与自我保健的重视等二、国外控制医疗费用增长的常规措施二、国外控制医疗费用增长的常规措施 （1 1）改革医疗保险方式，完善医保制度，加强医疗保险费用）改革医疗保险方式，完善医保制度，加强医疗保险费用的监督和管理。如支付方式改革的监督和管理。如支付方式改革 （2 2）加

5、强预防初级卫生保健，降低发病率，减少医疗需求；）加强预防初级卫生保健，降低发病率，减少医疗需求； （3 3）增加个人费用自付比例和项目，减少不必要的医疗服务）增加个人费用自付比例和项目，减少不必要的医疗服务需求量；需求量； （4 4）限制医疗价格，限制昂贵药品的使用，限制贵重仪器和）限制医疗价格，限制昂贵药品的使用，限制贵重仪器和设备的购置与使用等，设备的购置与使用等， （5 5）加强对医疗供给的控制，对医生和医院监督和检查。具）加强对医疗供给的控制，对医生和医院监督和检查。具体方法如预算审核制度；发展家庭病床等费竹园治疗方案体方法如预算审核制度；发展家庭病床等费竹园治疗方案三、控费改革的创新

6、三、控费改革的创新 一、医药分业制度一、医药分业制度目的：割裂医药之间的利益纽带。目的：割裂医药之间的利益纽带。特征：特征：医生一般只能开处方，不能直接提供医生一般只能开处方，不能直接提供药品药品，患者用药需持医生处方到药店购买。，患者用药需持医生处方到药店购买。医生的医疗服务付费与药品的价格高低没医生的医疗服务付费与药品的价格高低没有任何联系。有任何联系。 资料：门诊医疗服务和药品付费方式资料：门诊医疗服务和药品付费方式 在门诊医疗服务方面，国外比较普遍的做法有在门诊医疗服务方面，国外比较普遍的做法有按人头按人头付费付费、按服务付费、按服务付费、总额预付总额预付、工资支付等付费方式，、工资支

7、付等付费方式，有的国家采取混合方式。例如，在英国，全科医生的门有的国家采取混合方式。例如，在英国，全科医生的门诊费用以按人头付费为主，按服务付费为辅，并有一定诊费用以按人头付费为主，按服务付费为辅，并有一定的津贴。的津贴。 但是，在门诊药品给付方面，多数国家采取的还是但是，在门诊药品给付方面，多数国家采取的还是按量付费制度，即根据药品数量进行结算并支付费用，按量付费制度，即根据药品数量进行结算并支付费用，包括英国、法国、德国、意大利、日本、韩国、澳大利包括英国、法国、德国、意大利、日本、韩国、澳大利亚和我国台湾等。但各国在给付标准的计算方面有所不亚和我国台湾等。但各国在给付标准的计算方面有所不

8、同，日本是以点数为支付标准进行计算，韩国以实际交同，日本是以点数为支付标准进行计算，韩国以实际交价格为基础进行给付，欧洲国家多以药品零售价格加价格为基础进行给付，欧洲国家多以药品零售价格加上一个协定利润加成作为支付药店的价格，如意大利的上一个协定利润加成作为支付药店的价格，如意大利的利润加成为利润加成为26.7%26.7%。中国医药分业制度改革中国医药分业制度改革 20152015年年5.65.6，国务院办公厅关于城市公立医院国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见综合改革试点的指导意见 ： 基本目标基本目标 ：到到20172017年，城市公立医院综合改革年，城市公立医院综合改革试点

9、全面推开，现代医院管理制度初步建立，医试点全面推开，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低总诊疗人次的比重明显降低；医药费用不合理增；医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低

10、到总费用的比例降低到30%30%以下以下。 基本路径：基本路径：建立现代医院管理制度，加快政建立现代医院管理制度，加快政府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系。建立公立医院科学补偿机制，患者的责权利关系。建立公立医院科学补偿机制，以以破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施革、规范药品使用和医疗行

11、为等措施，留出空间，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。构建协同发展的服务体系，行业特点的薪酬制度。构建协同发展的服务体系，以基层服务能力建设为基础，以分工协作机制为以基层服务能力建设为基础，以分工协作机制为支撑，综合运用法律、社保、行政和市场手段，支撑，综合运用法律、社保、行政和市场手段，优化资源配置，优化资源配置，引导合理就医引导合理就医。 破除以药补医机制。破除以药补医机制。试点城市所有公立医试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，药补医