原发中枢淋巴瘤治疗策略.
《原发中枢淋巴瘤治疗策略.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发中枢淋巴瘤治疗策略.（42页珍藏版）》请在文档大全上搜索。
1、原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗策略海军总医院神经外科王亚明流行病学原发性中枢神经系统淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一类是一类罕见罕见的的侵袭侵袭性性非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 占所有结外淋巴瘤占所有结外淋巴瘤 46% 占所有原发占所有原发CNS肿瘤的约肿瘤的约3% 年化发病率年化发病率 0.47 / 100,000人人 中位相对生存中位相对生存(RS)期期14个月个月Ferreri A & Marturano E, Best Pract Res Clin Haematol. 2012;25(1):119-30; NCCN Guideline for Central N
2、ervous System Cancers, version 1.2013;Villano JL et al, Br J Cancer. 2011;105(9):1414-8; OBrien PC, Seymour JF. Lancet. 2009 Oct 31;374(9700):1477-8.病灶分布部位%大脑半球 38%丘脑/基底节区16%胼胝体14%脑室旁12%小脑9% lPCNSL除易累及脑实质外，约有20%的病人有眼部的受累。lPCNSL易侵袭室管膜下的组织，进而通过脑脊液播散至脑脊膜。l约有16%的病人有脑脊膜的受累。l单纯软脑膜受累而无脑实质占位表现的病人在PCNSL中所占的比
3、例不足5%。病理类型病理类型%DLBCL90-95%Burkitt5%边缘带3%T细胞2-3%临床表现由于由于PCNSL具有多病灶特点，因此患者表现出多具有多病灶特点，因此患者表现出多种临床症状种临床症状 局灶性缺损局灶性缺损(70%) 神经精神性症状神经精神性症状(43%) 高颅内压高颅内压(33%) 癫痫癫痫(14%) 头疼、眼部症状、精神错乱、嗜睡等头疼、眼部症状、精神错乱、嗜睡等Ferreri A & Marturano E, Best Pract Res Clin Haematol. 2012;25(1):119-30IESLG预后指数国际结外淋巴瘤研究组国际结外淋巴瘤研究组
4、(IESLG)对对378名免疫系统正常的名免疫系统正常的PCNSL患者进行回顾性分析患者进行回顾性分析5个独立不良预后因子：个独立不良预后因子： 年龄年龄 60岁岁 ECOG体能评分体能评分(PS)24 血清血清LDH水平高于正常值水平高于正常值 CSF蛋白水平高于正常值蛋白水平高于正常值 深部脑区深部脑区*受累受累Ferreri A et al, J Clin Oncol 2003;21(2)266-72* 深部脑区包括基底核、胼胝体、脑室周围区、脑干和/或小脑IESLG预后指数国际结外淋巴瘤研究组国际结外淋巴瘤研究组(IESLG)对对378名免疫系统正常的名免疫系统正常的PCNSL患者进行
5、回顾性分析患者进行回顾性分析5个独立不良预后因子个独立不良预后因子3个风险等级个风险等级 低危组低危组01 个不良预后因素个不良预后因素 中危组中危组 23 个不良预后因素个不良预后因素 高危组高危组 45 个不良预后因素个不良预后因素Ferreri A et al, J Clin Oncol 2003;21(2)266-72仅包括所有仅包括所有5项指标数据完整的患者项指标数据完整的患者生存率（生存率（%）1008060402000-1 (n=21)2-3 (n=39)4-5 (n=15)P=0.00040122436时间（月）时间（月）治疗原则l手术不主张l单独放疗无优势l化疗后联合放疗，优
6、于单独放疗l化疗是目前主要治疗手段，化疗后是否需补加放疗，尚有争议。治疗l手术切除病灶尽量避免，只用于活检 立体定位活检立体定位活检 常规开颅手术常规开颅手术 手术切除不能够提高病人的生存率，导致神经系统症手术切除不能够提高病人的生存率，导致神经系统症状的恶化，推迟化疗开始时间状的恶化，推迟化疗开始时间 l组织学检查前使用皮质类固醇激素，可能会对正确诊断造成干扰，应避免使用激素 紧急状况下可用，通过脱水治疗无法控制颅高压。紧急状况下可用，通过脱水治疗无法控制颅高压。l化疗联合放疗优于单纯放疗。 1990s前，多采用单纯放疗，但平均生存前，多采用单纯放疗，但平均生存12-16个月。个月。l多项前
7、瞻性研究证实，放疗前给予适当的化疗可使完全缓解率达到30-87%，5年OS可达30-50%。 化疗l因血脑屏障透过性，可选的化疗药物大致分为三类：l药物的血脑屏障透过性差，并且由于毒性无法大剂量使用 如蒽环类抗生素、长春花如蒽环类抗生素、长春花-生物碱类等，其组成的方案如生物碱类等，其组成的方案如CHOP，几乎对几乎对PCNSL无效无效l药物透过血脑屏障的能力较差或中等，但是大剂量使用安全，因此也能在中枢神经系统达到治疗浓度 如如MTX、-AraCl药物的血脑屏障透过性较好，常规剂量即可在中枢神经系统达到治疗浓度 如类固醇激素如类固醇激素MTX最常应用l常规剂量的MTX透过血脑屏障进入中枢神经
8、系统的能力较差。因此为达到脑实质及脑脊液中的有效浓度，MTX的给药剂量和输入速度都十分重要。l病人接受小于3g/m2剂量的MTX不可保证达到脑脊液中杀灭细胞的浓度（1mol/L）。但如果为3小时内快速静滴3g/m2的MTX，可持续达到到脑脊液中杀灭细胞的浓度。 l使用更大剂量的MTX（3g/m2）需对病人进行严格的监护，对于老年患者和肾功能不全的患者以上是不适用的。l3.5g/m2剂量的MTX的有效性和耐受性均较好，目前可作为治疗PCNSL既保证有效性，又兼顾安全性的常规方案。一线治疗：大剂量MTX为基础的联合化疗入组人数入组人数治疗方案治疗方案MTX剂量剂量ORR(%)CRR(%)2年年OS
9、(%)5年年OS(%)神经毒性神经毒性(%)25AaCMOP3g/m2/21d72787056052MNO3.5g/m2/7d948775402552BnMOP3g/m2/14d816969NR1241AIMT3.5g/m2/21d83565041NR30MNOR3.5g/m2/14d937767NRNR99AaCMO3g/m2/21d6849553432大剂量大剂量MTX为基础的联合化疗方案治疗为基础的联合化疗方案治疗PCNSL显示出较高的缓解率（显示出较高的缓解率（68-94%），），5年年OS达到达到34-56%Ferreri AJ. Blood. 2011 Jul 21;118(3):
10、510-22. IELSG研究：大剂量MTX联合大剂量Ara-C的疗效优于大剂量MTX单药初治初治PCNSL患者患者(n=79)18-75岁岁ECOG 3MTX 3.5g/m2,d1,q3w(n=40)MTX 3.5g/m2,d1+Ara-C 2g/m2,d2-3,q3w(n=39)随随 机机 分分 组组主要研究终点：化疗后完全缓解率主要研究终点：化疗后完全缓解率次要研究终点：次要研究终点：3年无失败生存率年无失败生存率Ferreri AJ, et al. Lancet 2009;374:1512-1520.IELSG研究：缓解率和生存率P=0.006MTX(n=40)MTX+Ara-C(n=
11、39)P3年年FFS(%)21380.013年年OS(%)32460.07在大剂量在大剂量MTX基础上加用大剂量基础上加用大剂量Ara-C改善了改善了PCNSL患者的结局患者的结局Ferreri AJ, et al. Lancet 2009;374:1512-1520.放疗lPCNSL对放疗较敏感。多年来，放疗已成为PCNSL治疗的标准方法。由于PCNSL侵润播散的范围较广泛，放疗必须是全脑范围。l对于化疗不耐受的病人，40-50Gy剂量的WBRT可能是唯一的有效治疗方法。但放疗很难达到治愈，中位生存期仅为10-18个月。l放疗最恰当的应用为作为化疗后的巩固治疗方案。 化疗后序贯l大剂量MTX
