居民健康档案农村

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1、城乡居民健康档案城乡居民健康档案管理服务规范管理服务规范（20112011版）版） 吉林省社区卫生服务管理办公室吉林省社区卫生服务管理办公室 付洪博付洪博 电话电话0431-880186260431-88018626一、一、国家基本公共服务技术规范国家基本公共服务技术规范中居民健康档案中居民健康档案的基本概念的基本概念 城乡居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民城乡居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民健提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民健康为核心，贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关康为核心，贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素，满足居民自我保健

2、和健康管理、健康决策需因素，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源。将人一生中面临的的健康和要的系统化信息资源。将人一生中面临的的健康和疾病问题、针对性的卫生服务活动（或干预措施）疾病问题、针对性的卫生服务活动（或干预措施）以及所记录的相关信息有机联系起来，使之系统化以及所记录的相关信息有机联系起来，使之系统化、条理化和结构化。、条理化和结构化。居民健康档案管理规范居民健康档案管理规范v一份规范化的健康档案应一份规范化的健康档案应体现体现v记录一生，服务一生，管理一生记录一生，服务一生，管理一生，受，受 益益一生一生2.2.全科医全科医疗实践疗实践 3.3.实施预防实施预防医

3、学措施医学措施 4.卫生服务卫生服务规范化规范化5.5.卫生资源卫生资源合理利用合理利用 6.6.评价服务质量评价服务质量 7.7.科学决策科学决策与管理与管理8.8.教学科研教学科研 1.1.满足社区居民满足社区居民卫生服务需求卫生服务需求 多重多重需要需要设计要科学、合理，记录格设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键要条理清晰，善于使用关键词、关键句词、关键句是保管简便，查找方便，能是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的充分体现其使用价值的“活活”资料资料 以问题为导向的记录方式是以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分

4、类把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连累加，从而保持了资料的连续性续性 。有别于以疾病为导向。有别于以疾病为导向的记录方式的记录方式按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 二、城乡居民健康档案管

5、理服务二、城乡居民健康档案管理服务规规范范对对象及要求象及要求 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病及重性精神病患者等人群为重点。 8 1.个人基本情况个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息家族史等基本健康信息 2.健康体检健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价、指导等其疾病用药情况、健康评价、指导等 3.重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项包括国家基本公共卫生服务项目要求的目要求

6、的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等记录、会诊记录、转诊记录等 居民健康档案的内容v一般人群和老年人 个人基本情况、健康个人基本情况、健康体检体检、医疗卫生服务记录、医疗卫生服务记录v孕产妇 增加孕产妇健康管理记录表增加孕产妇健康管理记录表v06岁儿童健康管理 增加增加0-6岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表v0-6岁儿童预防接种 增加增加06岁

7、儿童预防接种卡岁儿童预防接种卡v慢性病、重性精神疾病患者 增加随访服务或健康管理记录增加随访服务或健康管理记录表表首首 次次 建建 档档年年 度度 更更 新新服务要求服务要求（一）负责首次建立居民健康档案、更新信息（一）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理管理（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注

8、意保护服务对象合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。意保护信息系统的数据安全。城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范v（三）通过多种信息采集方式建立居民健康档案（三）通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新。已建立电子健康档案的地区应保证，及时更新。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。健康档案中，保持资料的连续性。v（四）统一为居民健康档案进行编码（四）统一

9、为居民健康档案进行编码v（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。会诊的相关记录应粘贴留存归档。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员防虫等要求妥善保管健康档案

10、，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。服务。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。写。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标

11、准与规息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。行为的信息共享。服务流程服务流程-确定建档对象确定建档对象服务流程服务流程-居民个人健康档案建立居民个人健康档案建立1、建档对象的确认建档对象的确认到社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院、到社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院、村卫生室接受卫生服务的本社区常住