止血与血栓检查

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1、血栓与止血检查血栓与止血检查Disorders of hemostasis and coagulation 出血出血血栓血栓生理状态下生理状态下血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血平衡平衡: 止凝血止凝血 抗凝血（纤溶）抗凝血（纤溶）失平衡失平衡: 止凝血止凝血 抗凝血（纤溶）抗凝血（纤溶） 血栓血栓 出血出血 机体内存在复杂的止凝血系统和抗凝系统机体内存在复杂的止凝血系统和抗凝系统基础理论基础理论 血管血管vessel n 止血机制止血机制 血小板血小板（ ）n 凝血机制凝血机制n 抗凝机制抗凝机制血管壁的完整性血管壁的完整性

2、是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 血管内皮下层血管内皮下层 良好的弹力纤维良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝血过程血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生 Von Willebrand Factor vWF (vW 因子因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素内皮素

3、) 血管壁的止血作用血管壁的止血作用当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射 管腔收缩管腔收缩 血流变血流变慢慢 出血出血 /停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWF、 Fn Fn 促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIII FIII 启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径 促进血小板粘附促进血小板粘附.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径（一）静态下血小板形态一）静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glycoprotein GP 如：如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂磷脂 (TXA2 )、血小板、血小

4、板 活化因子等活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PF3） 膜下：膜下：微管与微丝框架微管与微丝框架 变形变形 活化活化 胞浆：胞浆：血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒：三种特殊颗粒： - -颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体 血小板的止血机制 包膜包膜1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function） 血小板具有粘附于异物血小板具有粘附于异物( (血管内皮下胶原等血管内皮下胶原等) ) 表面的能力表面的能力 需要物质需要物质l GPIb-GPIb-、vWFvWF、IIIIII型胶原、纤维结合蛋

5、白（型胶原、纤维结合蛋白（FnFn）2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function） 活化后的血小板与血小板间相互连接的特性活化后的血小板与血小板间相互连接的特性 需要物质需要物质（二）血小板功能（二）血小板功能血小板血小板 GbIb VWF 内皮细胞内皮细胞 微纤维微纤维 胶原胶原 血小板粘附机理血小板粘附机理Ca2+ Ca2+FbgCa2+Ca2+GPa GPaGPbGPb血小板聚集机理血小板聚集机理粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血3 3释放

6、功能释放功能(release reaction)(release reaction) 血小板在诱导剂作用下，将胞浆内特殊颗粒血小板在诱导剂作用下，将胞浆内特殊颗粒( ( - -颗粒、致密颗粒、颗粒、致密颗粒、 溶酶体溶酶体) )中的内含物释放出血小板中的内含物释放出血小板4 4血块收缩功能血块收缩功能 血凝块血凝块 血小板血小板 纤维蛋白网纤维蛋白网 血清被挤出血清被挤出 血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 收缩收缩 血块缩小加固血块缩小加固5 5血小板促凝活性血小板促凝活性 PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面 （二）血小板功能（二）血小板功能血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性

7、，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩血管收缩促进凝血过程促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓 血管受损血管受损 血血 小小 胶原暴露胶原暴露 板板 止止 血小板粘附血小板粘附 血血 功功 血小板聚集血小板聚集 能能 血小板释放血小板释放 血小板栓子血小板栓子凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液由流动状态变为凝胶状态称 -血液凝固血液凝固是由一系列凝血因子参加的、复杂是由一系列凝血因子参加的、复杂

8、的酶促反应和分子聚合过程的酶促反应和分子聚合过程 凝血因子（凝血因子（12个）个）l 目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，个， 尚有高分子量激肽原尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)l 大多由肝脏产生，其中大多由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk， 称称VitkVitk依赖因子依赖因子l 正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态l 纤维蛋白原纤维蛋白原 （fibrinogen） 凝血酶原凝血酶原

9、（prothrombin) ) 组织因子组织因子 ( (tissue factor) ) 钙离子钙离子 ( (Ca 2+) ) 正常凝血过程（瀑布学说） 内源性途径内源性途径 外源性途径外源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 组织损伤释放组织损伤释放 组织因子（组织因子（IIIIII） a a a a, Ca2+,a a,Ca2+, PF3 PF3 a a,Ca2+,a PF3凝血酶原凝血酶原( () 凝血酶凝血酶( (a) 纤维蛋白原纤维蛋白原() 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白 凝血机制凝血机制 内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 凝血

10、共同途径凝血共同途径 参与因子参与因子 筛选试验筛选试验l外源外源 ,Ca2+ PTl内源内源 ,Ca2+ KPTTl共同共同 ,Ca2+ TT 抗凝机制抗凝机制l 细胞：单核细胞：单核-巨噬细胞、肝细胞巨噬细胞、肝细胞l 体液：抗凝血酶（体液：抗凝血酶（ antithrombin ，AT） 蛋白蛋白C（PC）抗凝系统）抗凝系统 组织因子途径抑制因子组织因子途径抑制因子 (tissue factor pathway inhibitortissue factor pathway inhibitor TFPI) 其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白 蛋白蛋白C抗凝系统抗凝系统 抑制凝血抑制凝血 （使（使a,a

11、失活）失活） 蛋白蛋白 C 活性蛋白活性蛋白 C 蛋白蛋白S Ca2+ 凝血酶凝血酶 激活纤溶酶原激活纤溶酶原 血栓血栓 调节素调节素 蛋白蛋白 C抑制物抑制物 纤维蛋白溶解（纤维蛋白溶解（ fibrinolysis,纤溶纤溶）l主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅 组织型激活物组织型激活物(tPA)l 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 尿激酶型激活物尿激酶型激活物(uPA) 最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固

12、纤维蛋白稳固纤维蛋白纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 B1-42 B15-42 D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDP止凝血障碍性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常 凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素综合因素止凝血障碍的实验检查血栓与止血的试验血栓与止血的试验u 筛选试验筛选试验u 诊

13、断试验诊断试验筛选试验筛选试验u 止血止血: 出血时间测定（出血时间测定（BT） 血小板计数（血小板计数（BPC）u 凝血凝血: 活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTT） 血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT） 血浆纤维蛋白测定（血浆纤维蛋白测定（Fg）u 纤溶：纤溶： 血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TT） 血浆鱼精蛋白副凝固试验（血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P） (plasma protamine paracoagulation) 纤维蛋白（原）降解产物测定纤维蛋白（原）降解产物测定 出血时间测定出血时间测定(Bleeding Time BT)【原 理】 将皮肤毛细血管

14、刺破，出血自然停止所需的时间将皮肤毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间【参考值参考值】 Duke法法 1-3 min 4min为延长为延长 Ivy 法法 2-6min 7min为延长为延长 BT测定器法测定器法 6.92.1min 9min为延长为延长【临床意义临床意义】 1. 血小板数量与功能血小板数量与功能 2. 血管壁通透性、脆性血管壁通透性、脆性 3. 药物药物血小板血小板(Platelet)正常：正常： 园、椭圆园、椭圆异常：异常： 幼稚血小板幼稚血小板 大小不等大小不等 畸形畸形正常值正常值 (100300)109/L 血小板计数临床意义血小板计数临床意义减少减少 生成障碍：再障、

15、巨幼贫、白血病、骨纤生成障碍：再障、巨幼贫、白血病、骨纤 破坏或消耗亢进：破坏或消耗亢进：ITP、SLE、DIC增加增加 一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多：持续性增多： 原发性：骨髓增生性疾病（慢粒、真红）原发性：骨髓增生性疾病（慢粒、真红） 原发性血小板增多症原发性血小板增多症 反应性：炎症、癌症反应性：炎症、癌症凝血时间测定凝血时间测定(Coagulation time CT) 【原理原理】 静脉血置玻管中，观察自采血静脉血置玻管中，观察自采血 开始至血凝所需时间开始至血凝所需时间【参考值参考值】 4 12分分 (试管法试管法)【

16、临床意义临床意义】延长：延长： 因子因子、严重减少：血友病血友病 纤维蛋白原纤维蛋白原严重减少 抗凝药物抗凝药物 XII XII 因子活化剂因子活化剂 CaCa2+ 2+ 、磷脂（替代磷脂（替代PFPF3 3） 血浆血浆 意意 义义 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙）活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT） 血浆凝血酶原血浆凝血酶原 （Prot

17、hrombin time, PTProthrombin time, PT） 原原 理理 组织因子组织因子( (兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液) ) Ca Ca2+ 2+ 血浆血浆 意意 义义 外源性途径的筛选试验外源性途径的筛选试验 口服抗凝剂的首选监测指标口服抗凝剂的首选监测指标 凝血酶凝固时间凝血酶凝固时间 （thrombin clotting time, TT） 原 理标准凝血酶血浆 意 义 主要检测凝血过程第三阶段 参考值参考值 诊断意义诊断意义 筛选途径筛选途径 APTT 4010s 10s 内源内源 PT 123s 3s 外源外源 TT 163s 3s 共同共同凝血酶

18、原（凝血酶原（PT）参考值）参考值l 以以“ 秒秒”表示：正常为表示：正常为123s (3s有临床意义有临床意义)l 凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值(PTR) PTR=PT被检者被检者/PT正常正常 (正常为正常为1.00.05)l 国际标准化比值国际标准化比值(INR) INR=PTRISI(ISI为国际敏感度指数为国际敏感度指数) (正常为正常为1.00.1)血浆纤维蛋白原定量血浆纤维蛋白原定量 参考值参考值 双缩脲法：双缩脲法：2-4g/L2-4g/L 2g/L 4g/L4g/L为异常为异常 意意 义义 减少：减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDI

19、C（消耗过多）（消耗过多） 3 3严重肝病严重肝病 增高：增高： 1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期 凝血酶凝血酶 因子因子 非交联非交联 交联交联 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 X,Y,D,E片断片断 DD二聚体二聚体诊断试验诊断试验u 止血止血: 血小板相关免疫球蛋白测定血小板相关免疫球蛋白测定(PAIg) 血小板聚集试验（血小板聚集试验（PAgT）u 凝血凝血: 血浆凝血因子活性时间血浆凝血因

20、子活性时间u 纤溶：纤溶： 纤维蛋白（原）降解产物测定纤维蛋白（原）降解产物测定血栓与止血检查项目的选择和应用血栓与止血检查项目的选择和应用筛选试验筛选试验 一期止血缺陷一期止血缺陷- - - - BT、BPC（血管壁、血小板）（血管壁、血小板） 二期止血缺陷二期止血缺陷- - - - APTT、PT（凝血因子、病理性抗凝物质）（凝血因子、病理性抗凝物质）纤溶活性亢进纤溶活性亢进 - - - - FDP、D-D（纤维蛋白降解产物）（纤维蛋白降解产物）出血性疾病出血性疾病u 血小板功能异常血小板功能异常u 血友病血友病u 肝病肝病弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（DIC）s 定定 义：义： 某些

21、疾病基础上发生的一种病理生理过程某些疾病基础上发生的一种病理生理过程s发发 病病 机机 制制: 血管受损释放凝血因子增加血管受损释放凝血因子增加,早期血凝亢进早期血凝亢进 致弥漫性血管血栓形成致弥漫性血管血栓形成 ,此后因凝血因子大此后因凝血因子大 量消耗和继发纤溶使量消耗和继发纤溶使 血液出于低凝状态致血液出于低凝状态致 出血严重出血严重s 临临 床床 表表 现：现： 出血出血, 休克休克, 栓塞栓塞, 溶血溶血 检查项目检查项目 DIC判定标准（判定标准（ 3项）项）l PC进行性下降进行性下降 2项增高项增高l Fbg进行性降低或增高进行性降低或增高 4g/Ll 3 P 阳性阳性 或或F

22、DP、D-D 增高增高l PT、APTT 延长或缩短延长或缩短l AT 或或PC 活性降低活性降低 l PLG:Ag 200mg/Ll :C 50%l ET-1或或TM 增高增高复习思考题复习思考题 名词解释名词解释: : 内源凝血系统、外源凝血系统、国际标准化比内源凝血系统、外源凝血系统、国际标准化比(INR)(INR)、 DICDIC、出血时间、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶、出血时间、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶原时间原时间 问答题问答题 1.1.简述止血与凝血基本机制简述止血与凝血基本机制 2.2.检查检查DICDIC实验室指标实验室指标 3.3.检查内源、外源凝血途径筛选试验是哪一项试验检查内源、外源凝血途径筛选试验是哪一项试验? ? 其参其参考值与临床意义考值与临床意义？