临床试验研究病历

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1、 肺功能仪有效性和安全性临床试验研究病历试验用医疗器械编号：01肺功能仪（型号规格：MSPFT-B）02肺功能仪（型号规格：MasterScreen） 临床试验机构： 河南省人民医院 郑州市第六人民医院 版本号和日期：MS201608 2016年08月06日 受试者 姓名： 联 系 方 式： 联 系 地 址： 受试者随机号： 研究者 姓名: 试验开始时间： 年 月 日随访结束日期： 年 月 日申办者：河南迈松医用设备制造有限公司在正式填表前，请认真阅读下列填写说明研究病历填写说明1 参加本试验的研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解本试验方案及有关资料，严格按方案执行。2 所有筛选者均需填

2、写研究病历，研究病历用黑色签字笔填写。3 病历填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名及修改时间。举例：58.6 56.8ZS 2016.12.164 受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。举例：张红ZHHO李淑明LSMI欧阳小惠OYXH5 所有选择项目的 内用× 标注。如：。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，多余空格以“0”填写完整，不得留空。“ND”未查或漏查；“UK”不知道；“NA”不适用。6 试验期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事

3、件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件（包括临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力等）发生时，必须立即通知临床试验单位临床试验机构伦理委员会及该临床试验的申办者并上报国家食品药品监督管理总局。7. 临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。试验不同时期需完成的检查和需记录的项目要按照要求完成。请对照试验流程表执行。严重不良事件报告途径:申办单位者：河南迈松医用设备制造有限公司电 话：13937728187中心01临床研究单位机构办：河南省人民医院国家药物临床试验机构电 话：0371-87160813临床研究单位伦理委员会：河南省人民医院药物（

4、器械）临床试验伦理委员会电 话：0371-87160817中心02临床研究单位机构办：河南省传染病医院（郑州市第六人民医院）电 话：0371-55170252临床研究单位伦理委员会：河南省传染病医院（郑州市第六人民医院）伦理委员会电 话：0371-55177690国家药品监督管理总局安全监管司（010）683133441013（发生严重不良事件时需在24小时内上报有关单位!） 试验流程图试验流程筛选和入组期检查期时间点项目（0天-1天）（第1天）知情同意×纳、排标准×退出标准×人口学资料×生命体征×既往史×过敏史×现病史/合

5、并疾病×有效性评价×安全性评价×不良事件×严重不良事件××= 该时间窗内需完成的项目。试验中心编号随机号受试者姓名缩写就诊日期年月日一、受试者病历简况1.签署知情同意书日期：|_|_|_|_| 年|_|_| 月|_|_| 日 入组日期： |_|_|_|_| 年|_|_| 月|_|_| 日 2.受试者姓名缩写：|_ |_ | _|_ | 3.出生日期： 年 月 日 民 族：汉族 其他4.性别： 男 女 身 高：|_|_|_| cm 体 重：|_|_|.|_| Kg吸烟史： 有 无 药物过敏史： 有 无 过敏药物：_5.临床诊断 受试者类

6、型：健康受试者 患者 如为“患者”请认真填写以下信息。主诉： 诊 断： 病 程：|_|_|_|天 6.接受的治疗方式（既往病史、用药和/或手术）患者既往是否有其他病史及手术史 有 无 ，如有请填写下表：诊断诊断日期用药名称剂量开始日期结束日期 年 月 日年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日诊断诊断日期手术名称手术日期转归 年 月 日年 月 日治愈 好转无改变 恶化 年 月 日年 月 日治愈 好转无改变 恶化注：以上药物若继续使用，则可不填写结束日期。研究者签名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日15 试验中心编号随机号受试者姓名缩写就诊日期年月

7、日7.入组前基础症状（如有）： 8.入组时体格检查、实验室检查一般体格检查体 温：|_|_|.|_| 脉 搏：|_|_|_|次/分钟呼 吸：|_|_|次/分钟 血 压：|_|_|_| / |_|_|_| mmHg实验室检查（如有）研究者签名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日试验中心编号随机号受试者姓名缩写就诊日期年月日二、符合入选/排除标准：病例入选标准是1否0（1）需要使用肺功能仪进行检查的受试者(包括健康人)；（2）年龄选择：18周岁65周岁；（3）性别选择：不限制；（4）受试者或其法定监护人知情并签署知情同意书；（5）近1个月未参加过任何临床试验者。如

8、以上任何一项答案为“否”，此受试者不能参加本临床试验。病例排除标准是1否0（1）近3个月患心肌梗死、脑卒中、休克者；（2）近4周严重心功能不全、严重心律失常、不稳定性心绞痛，严重高血压及高血压危象患者(收缩压>200 mmHg、舒张压>100 mmHg)，或胸腹主动脉瘤患者；（3）气胸及气胸愈合后1月内患者、严重肺大泡者、严重低氧血症及严重呼吸衰竭患者；（4）近4周大咯血；（5）癫痫发作需要药物治疗； （6）肺功能检查当天，内窥镜检查及活检后患者；（7）严重甲状腺功能亢进；（8）免疫力低下易受感染者；（9）伴有胸、腹主动脉瘤者；（10）体弱无力或重症肌无力患者；（11）无法配合者：

9、如剧烈咳嗽、偏瘫、面瘫、脑瘫、以及智障患者、失聪患者。（12）对PE材料有过敏史者；（13）妊娠或哺乳期妇女；（14）研究者认为不适宜参加本临床试验者。如以上任何一项答案为“是”，此受试者不能参加本临床试验。研究者签名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日试验中心编号随机号受试者姓名缩写就诊日期年月日三、诊断情况记录：测试前容积检测记录: 合格 不合格受试者体位记录：坐位 站立位 卧位1.主要疗效评价指标：按试验方法分别记录两台仪器测得的VC、MV、FVC、PEF、MMEF、FEV1、MVV的数值。河南迈松肺功能仪（型号规格：MSPFT-B）测量记录表项目结果单

10、位肺活量（VC）.L每分钟通气量（MV）.L/MIN用力肺活量（FVC）.L呼气峰值流量（PEF）.L/S最大呼气中期流量（MMEF）.L/S一秒用力呼气容积（FEV1）.L每分钟最大自主通气量（MVV）.L/MIN德国耶格肺功能仪（型号规格：MasterScreen）测量记录表项目结果单位肺活量（VC）.L每分钟通气量（MV）.L/MIN用力肺活量（FVC）.L呼气峰值流量（PEF）.L/S最大呼气中期流量（MMEF）.L/S一秒用力呼气容积（FEV1）.L每分钟最大自主通气量（MVV）.L/MIN研究者签名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日试验中心编号随