新技术新业务申请浮针治疗颈肩腰腿痛(2014).docx

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申请须知
一、本《申请书》内容均为真实信息。
二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的 有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确 保医疗安全。
三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信 息，按期接受评估。
四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四 十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医院学术管 理委员会。
五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四 十四条所规定情形的，报请医院学术管理委员会决定是否需 要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应 用能力技术审核时间未满 12 个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章：
年 月 日
填表说明
一、本院范围凡申请医疗技术临床应用的临床科室，均 应填报本表。
二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字 迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格， 经卫生行政部门注册在本院的在编或正式聘用人员。
四、 本申请书一式三份，A4纸打印，一份科室留存， 两份报医教科备案。
五、 电子版申请书 1 份，以电子版形式送医教科存档。
六、 本申请书应附以下资料：
开展项目相关人员资质证书和培训证书
本院学术委员会审查报告（附：学术委员会成员姓名、 专业、职务、职称等情况）
该技术的相关管理制度和风险防范预案
与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商
营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）
卫生行政部门要求的其他相关文件
一、相关学科基本情况
（一）项目负责人
姓名
卜凤跃 性别
男
出生年月 1986.08
所在科室
针灸推拿科
执业医师资格 证书编号
2012151411504251
9860803227X
毕业学校
河南中医学院
学历
本科
学位
学士
专业
针灸推拿学
专长
针灸推拿
工作年限
3
相应技术工作年限
2
职称
中医师
获得职称时间
1
1•何时何地开始从事本项目的专业工作
1年刖开始在中蒙医院开展本项目工作
2 .本项目专业培训（进修）情况
时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况
2013 年
赤峰
侯国文
5
20
个人专业工作简述［含主要科技成就］:
2010年毕业于河南中医学院针灸推拿学专业，获得医学学士学位，毕业后一直从事 针灸推拿的临床工作,2011年5月参加赤峰市地区中医学术交流会并撰与论文。2011 年7月参加北京中医约大学举办的针灸治痛高级培训班。2014年1月，参加赤峰市举 办的浮针疗法培训班。
其他
近一年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（h ）
（二）学科人员
学 历 结 构
总计人数
博士
硕士
本科
专科及以下
6
1
5
主 要 人 员 情 况
姓名
性别
年龄
学历
职称
专业
从事本专业年限
马福
俊
男
5
8
专
科
副主任医 师
中医
31
卜凤
跃
男
2
9
本
科
医 师
中医针 灸
3
刘淑
娟
女
2
4
专
科
中医师 承
3
孙凌
全
男
3
0
专
科
中医师 承
2
韩
1宁
男
3
0
专
科
中医师 承
2
赵立
新
男
2
3
高
中
中医师 承
2
（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
专 用 设 备 情 况
设备名称
型号及产地
台数
必 备 设 备
浮针针具 浮针贴 止血钳
北京浮针推广中心
1000 支
1000 贴
应 有 设 备
目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情
已开展项目
（具体名称）
开展时间 （年）
工作量 （例/年）
手术成功率
（%）
生存率
（%）
况
1
二、开展该项技术的目的、意义和实施方案
（一） 目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等：
我院是一所中蒙医为特色的二级甲等医院，占地面积21639.00平方米，建筑面积 13197.69平方米，开设床位260张。一级临床科室1