第二章医疗保险模式

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1、第三章医疗保险模式第一节 医疗保险制度的形成和发展传统医疗制度: 自8世纪至12世纪,诊治病人的场所是在修道院 11世纪后期,修道院式的医疗开始衰退 到13世纪,医疗以基本上从修道院的伴侣手中传到民间医疗互助与自愿医疗保险的兴起从17世纪开始工人们自发地雉一些资金,为患病工友提供医疗费用资助,随后,有了企业主介入医疗互助行列的方式 ,雇主为雇员负担一部分医疗费用.政府参与医疗保险制度的建立1848年德国革命后医疗改革方面形成了一些见解;1880年前后,德国的医疗保险业已逐步扩大到全体产业工人在美国,从19世纪末到时20世纪初医疗保险业已社会化、制度化第二次世界大战后，相当多的国家已将医疗保险制

2、度扩大到全体居民。“当代的重大政治问题不是用说空话和多数派决议所能决定的，而必须用铁和血来解决。”医疗保险制度形成和发展的原因第一，是社会化大生产与现代化生活方式的客观需要。第二，是政府维护社会稳定的需要。第三，世界劳工组织的支持与推动。第四，社会和经济发展为医疗保险的实施提供了现实可能性。第二节国家医疗保险模式国家医疗模式是医疗保险基金由国家财政国家医疗模式是医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，有计划地拨给有府实行国民收入再分配，有计划地拨给有关部门或直接所给医疗服务提供方，医疗关部门或直接所给医疗服务提供方，医

3、疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。用。全球医保体制调查英国篇一、国家卫生服务制度的形成和发展1919世纪，英国出现了地区性的世纪，英国出现了地区性的“自愿健康保自愿健康保险险”19111911年英国正式颁布并实施国家健康保年英国正式颁布并实施国家健康保险法案险法案19441944年英国政府提出年英国政府提出“国家卫生服务国家卫生服务”口号口号和建议和建议19461946年，英国政府采纳了贝弗里奇的主张，年，英国政府采纳了贝弗里奇的主张，颁布了国家卫生服务法案颁布了国家卫生服务法案二、国家医疗保险的组织和筹资英国的医疗保险管理体制实行政府统一管理。英国

4、的医疗保险管理体制实行政府统一管理。卫生部是英国医疗卫生服务体系的最高权力卫生部是英国医疗卫生服务体系的最高权力机构，下设地区和社区（或地段）卫生局，机构，下设地区和社区（或地段）卫生局，共三级共三级卫生部卫生部负责资源分配负责资源分配地区卫生局地区卫生局主要是制定计划主要是制定计划社区卫生局社区卫生局是卫生服务的执行机构是卫生服务的执行机构二、国家医疗保险的组织和筹资英国国家卫生服务经费主要来自四个方面英国国家卫生服务经费主要来自四个方面国家税收国家税收(82%-88%)(82%-88%)自费床位和健康保险收入自费床位和健康保险收入(10.5%)(10.5%)患者自付费用部分患者自付费用部分

5、(3%)(3%)英国卫生经费的分配由专门的资源分配工作组实施并有财政部代表参与.中央政府将卫生经费首先分到各地区卫生局,然后由各地区卫生局再分配到各地段卫生局.分配额是根据各区域的总人口数、健康状况、需求状况等指标的调查结果套入专用的卫生资源分配公式，逐级分配。四、国家医疗保险模式的作用和局限主要优点：主要优点：以政府税收作为医疗保险经费的主要来源，资金来源稳以政府税收作为医疗保险经费的主要来源，资金来源稳定，社会共济能力强定，社会共济能力强卫生机构以公有制为主，医疗服务活动具有国家垄断性卫生机构以公有制为主，医疗服务活动具有国家垄断性公共卫生和预防服务根据内容分别由各级政府负责提供，公共卫生

6、和预防服务根据内容分别由各级政府负责提供，住院服务主要由公立医院提供，政府医院按计划给予预住院服务主要由公立医院提供，政府医院按计划给予预算补偿，医院医生为国家公职人员，领取工资算补偿，医院医生为国家公职人员，领取工资医疗服务基本为免费或低收费服务，公平性高医疗服务基本为免费或低收费服务，公平性高政府计划调节卫生资源，政府对医疗费用的控力强政府计划调节卫生资源，政府对医疗费用的控力强局限性：局限性：效率低下，计划难以准确、不能及时反映居民效率低下，计划难以准确、不能及时反映居民需求的变化；需求的变化；医院、医生服务积极性不高，供需矛盾突出；医院、医生服务积极性不高，供需矛盾突出；筹资渠道单一，

7、财政负担较重筹资渠道单一，财政负担较重五、制度的改革建立内部市场竞争机制鼓励国立医院与私人医院竞争形成集体开业医生之间和集体开业医生与医院的竞争形成全科医生之间的竞争改革行政管理机构组织结构的调整管理权限的调整政府卫生部门职能的转变第二节社会医疗保险模式社会医疗保险模式是通过国家立法形式强社会医疗保险模式是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其医疗保险制实施的一种医疗保险制度，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因患病、受伤或生补贴，参保者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提育而需要医治时，由社会

8、医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。供医疗服务和物质帮助。一、社会医疗保险制度的形成和发展18811881年，普鲁士宰相俾斯麦着手建立疾病年，普鲁士宰相俾斯麦着手建立疾病和工伤保险制度，并于和工伤保险制度，并于18831883年正式颁布年正式颁布疾病保险法，这是世界上第一个社会疾病保险法，这是世界上第一个社会保险法律，是现代社会保险制度诞生的标保险法律，是现代社会保险制度诞生的标志。志。18871887年，德国政府又在该法令中增添了保年，德国政府又在该法令中增添了保险的内容，从而初步形成了现代医疗保险险的内容，从而初步形成了现代医疗保险制度的基本轮廓制度的基本轮廓二、医疗保险组织和筹资德国的社

9、会保险是由议会立法、民间实施、德国的社会保险是由议会立法、民间实施、政府政府进行监督管理进行监督管理资金主要来源于雇主和雇员的缴费；资金资金主要来源于雇主和雇员的缴费；资金的管理采取现收现付办法。的管理采取现收现付办法。德国是社会保险型医德国是社会保险型医疗体制的代表。就业疗体制的代表。就业者可以在全国者可以在全国315315家法家法定医疗保险公司和定医疗保险公司和5050多家私人医疗保险机多家私人医疗保险机构中选择一家投保。构中选择一家投保。三.医疗卫生服务提供与管理德国卫生系统管理体制分为三级：联邦、州和基层。四、医疗保险费用的支付对医疗服务供给方的支付对医疗服务供给方的支付关于对医院经费

10、的支付，是由各医院代表和疾关于对医院经费的支付，是由各医院代表和疾病基金管理机构协商确定。病基金管理机构协商确定。关于对开业医生门诊医疗费用的支付，是由疾关于对开业医生门诊医疗费用的支付，是由疾病基金组织同开业医生协会进行谈判协商，签病基金组织同开业医生协会进行谈判协商，签订合同确定。订合同确定。四、医疗保险费用的支付对医疗服务需求方的支付对医疗服务需求方的支付疾病补助金疾病补助金医疗补助医疗补助供养亲属医疗补助供养亲属医疗补助五、社会医疗保险模式的作用和局限作用：作用：国家能较好地处理各方面的利益冲突国家能较好地处理各方面的利益冲突保险效率较高、制度统一、运行集中、管理成保险效率较高、制度统

11、一、运行集中、管理成本较低本较低主要问题主要问题预防服务重视不够预防服务重视不够医疗费用增长快医疗费用增长快六、制度的改革加强对医疗费用的控制，特别是控制保险费的增长部分。第三节市场型医疗保险模式市场型医疗保险模式或称商业型医疗保险市场型医疗保险模式或称商业型医疗保险模式，是把医疗保险当作一种特殊商品，模式，是把医疗保险当作一种特殊商品，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。全球医保体制调查美国篇一、美国的商业医疗保险19151915年，美国年，美国2121个州开始实施对工伤和职业病工个州开始实施对工伤和职业病工人给予经济补偿人给予经济补偿19301930