华东六省市讲课

《华东六省市讲课》由会员分享，可在线阅读，更多相关《华东六省市讲课（55页珍藏版）》请在文档大全上搜索。

1、如何评估机械通气患者的容量参数青医附院为什么要对容量负荷进行评价l危重病人存在低血容量 外源性丢失：失血，胃肠道丢失，渗透性利尿，发热 内源性丢失：体液渗出或漏出， 静脉容量增加（sepsis，镇静麻醉）l 危重病人存在容量负荷重： 外源性：大量输血、补液 内源性：渗漏到血管外水重吸收，肾衰 脱机后循环血容量迅速增加容量管理的目标容量管理的目标 稳定循环稳定循环 保障微循环保障微循环 组织细胞的氧供组织细胞的氧供血流动力学参数 传统指标 静态指标 压力性指标：CVP，PCWP 容量指标：左右心室舒张期末容积(LVEDVRVEDV)、左右心室舒张期末面积(LVEDARVEDA)、全心舒张期末容积

2、(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV) 动态指标 Svv spv ppv rsvt 上腔静脉塌陷指数(SVCCI)和下腔静脉 扩张指数(dIVC)， 中心静脉压变异(Cvci)， PLR。机械通气对血流动力学的影响l循环充盈状态l肺实变，不张情况l心脏舒张收缩功能l肺顺应性l 胸腔内压增高l 肺血流的再分布l 心肌顺应性l左心室后负荷减低不确定性正常与机械通气呼吸力学正常与机械通气呼吸力学机械通气病人的特点 镇静镇痛（不能表达）镇静镇痛（不能表达） 高高PEEP对心脏及腹腔脏器的影响。对心脏及腹腔脏器的影响。 机械通气气管插管刺激机械通气气管插管刺激 呼吸机设置不当，人机对抗呼吸机设置不当，人

3、机对抗 本身疾病 全身情况 心肌受损 肾衰 胃肠道功能差如何评估机械通气患者的容量状态 一般指标：心率(HR)血压尿量意识毛细血管充盈状态皮肤灌注低血压、心率快、皮肤花斑、意识淡漠补液 or 脱水？心衰低血容量休克临床判断缺乏准确性Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patientsEisenberg PR, et al. Crit Care Med 1984; 12: 349Assessing hemod

4、ynamic status in critically ill patients: Do physicians use clinical information optimally?Connors AF, et al. J Crit Care 1987; 2: 174Therapeutic impact of PAC in the ICUSteingrub, et al. Chest 1991; 99: 1451Hemodynamic and pulmonary fluid status in the trauma patient: are we slipping?Veale WN Jr, e

5、t al. Am Surg.2005; 71: 621Volume responsiveness Monnet X，Teboul JL Curt Opin Crit Care，2007，13 (5)：549553二二 容量指标的监测容量指标的监测（一）静态指标：CVP PCWP CEVDI GEDV ITBV EVLW（二）动态指标： SVV SPV Cvci SVC-CI（三）其他： Peak PLR CVP 容易测量，ICU病人常规 影响因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 腹内压 心脏顺应性心功能与静脉回流曲线的影响因素心功能与静脉回流曲线的影响因素Pra (mmHg)Q (L/m

6、in)PraQPraQ机械通气以上因素均导致机械通气患者容量以上因素均导致机械通气患者容量负荷的判读困难负荷的判读困难机械通气时机械通气时CVP无法反应前负荷无法反应前负荷 Sakai TThe effect of IPPV，with or without PEEP, on central venous pressureMasui，1989，38(6)：730-735 Saner FHEffects of positive end-expiratory pressure on systemic haemodynamics，with special interest to central ven

7、ous and common iliac Venous pressure in liver transplanted patientsEur J Anaesthesiol 2006；23：76671 Jellinek HRight atrial pressure predicts hemodynamic response to apneic positive airway pressureCrit Care Med 2000；28：672678CVP/PAWP不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-

8、147BiPAPBiPAP SIMV SIMV对容量参数的影响对容量参数的影响 SIMV BiPAPVT CI ITBVI CVP6ml/k 4.96 811 810ml/k 4.36 729 815ml/k 3.94* 707 820ml/k 3.87* 705 8VT CI ITBVI CVP6ml/k 5.67 823 610ml/k 4.55 782 815ml/k 4.11* 715 920ml/k 3.64* 694 9中国危重病急救医学中国危重病急救医学2010.3 李军李军 秦英智秦英智 MarikMarik（20082008年）年）MetaMeta分析发现，分析发现，CVPC

9、VP与血与血容量及容量及SVISVI的相关系数只有的相关系数只有0.160.16和和0.180.18。Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated CVP are associated with increased mortality. Objective: To determine whether central venous pressure and fluid balance after resuscitation for septic shock are associated wit

10、h mortality.Design: We conducted a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of care.Setting: Multicenter randomized controlled trial.Patients: The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) study enrolled 778 patients who had septic shock and who were receiving a

11、minimum of 5 g of norepinephrine per minute. Conclusions: A more positive fluid balance both early in resuscitation and cumulatively over 4 days is associated with an increased risk of mortality in septic shock. Central venous pressure may be used to gauge fluid balance 12 hrs into septic shock but