高钠血症与低钠血症

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1、高钠血症和低钠血症高钠血症和低钠血症重庆医科大学2010级临床药学艾茂林高钠血症高钠血症l疾病概述l高钠血症的分类l高钠血症药物治疗疾病概述疾病概述钠是细胞外液的主要阳离子，通过主动转运从细胞内转运至细胞外。细胞内Na+浓度为10mmol/L，细胞外Na+浓度为145mmol/L，钠与其伴随的阴离子占细胞外液溶质的90%以上，是细胞外液的主要渗透溶质。钠平衡的调节与摄入量、非肾丢失和肾排泄有关，其中肾脏排泄是主要的决定因素。肾脏排钠的调节主要在集合管和近端小管。当任何原因导致血清钠小于135mmol/L，称为低钠血症；血清钠大于145mmol/L，即为高钠血症。高钠血症的分类高钠血症的分类l低

2、容量性高钠血症，通常为肾性或肾外性失钠失水，肾性失钠表现为等渗或低渗尿，尿钠20mmol/L，肾外性失钠表现为高渗尿，尿钠20mmol/L；l等容量性高钠血症，主要为水的丢失，尿渗透压不定，尿钠不定。高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗l治疗原则治疗原则（1）高钠血症的处理首先是预防。（2）积极治疗原发病，消除引起钠代谢紊乱的病因和诱因。（3）严密控制水和钠的摄入，监测血电解质及渗透压等指标变化。高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗l治疗目的治疗目的 恢复血浆张力，降低血钠，应根据容量状态给予不同的处理。低容量状态者应输入等张盐水，直至血流动力学稳定。高容量状态者治疗的目的是清除过多的钠，应用利尿剂或

3、5%葡萄糖溶液，必要时给予透析治疗。l治疗目标治疗目标 高钠血症纠正的目标是血钠降到145mmol/L。高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗l治疗流程治疗流程低容量性 纠正容量缺失 纠正脱水 输入生理盐水 静脉输入5%葡萄糖 停用利尿剂 静脉输入0.45%盐水 口服补水 等容量性 纠正脱水 长期治疗 静脉输入5%葡糖糖 中枢性尿崩症：血管加压素 口服补水 肾性尿崩症高容量性 清除钠 停用高钠食物及药物 呋塞米等利尿剂 低钠透析高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗（1） 补液治疗l补液治疗主要用于低容量性高钠血症或等容量性高钠血症。l低容量性高钠血症首先应纠正容量缺失，进一步纠正脱水。如果容量状态判断不

4、清，可使用生理盐水0.51L试验性治疗。l等容量性高钠血症首先应纠正脱水。高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗l补充的循环血量 ：一般选用生理盐水。 l纠正脱水：等容量性高钠血症（水丢失）或低容量性高钠血症（失水多于失钠）,可由净水丢失或低张盐丢失增加引起，应该补充低张液。包括5%的葡萄糖和0.45%的盐水(1/2张)。5%葡萄糖补水同时可以提供少量热卡，适宜于单纯失水者，如饮水艰难，尿崩症，并补充体内不显性失水。高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗1）脱水量的计算 等容量高钠血症患者首先考虑补充丢失的水分。补水的方式可口服或静脉输注5%葡萄糖，应计算出脱水量。男性脱水量（L）=体重0.6(血清钠/1

5、40-1)女性脱水量（L）=体重0.5(血清钠/140-1) 补液治疗时应注意再补充脱水量的同时还应补充继续损失量和生理需要量。高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗2）液体选择 补充血容量：0.9%的生理盐水，改善机体高渗状态，直至血流动力学稳定。 纠正脱水：低容量性高钠血症应用0.45%盐水或糖水补足水分，降低渗透压。等容量的高钠血症选用5%葡萄糖补水。3）纠正速度 高钠血症的纠正速度不宜过快，通常纠正速度以钠浓度下降速度为标准。几小时内发生的高钠血症，血钠纠正速度可到每小时1mmol/L。慢性高钠血症，钠的纠正速度每24小时不超过10mmol/L。4）治疗监护 纠正高钠血症同时应连续监测血尿电

6、解质，如尿Na+尿K血Na提示对于电解质仍有净水的丢失，需继续补充液体。高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗（2）袢利尿剂 对于高容量高钠血症患者常应用袢利尿剂降低水钠负荷，但由于其排水作用强于排钠，仅利用利尿剂可能会一定程度上加重高钠血症，因此同时给予5%葡萄糖注射液补液。l袢利尿剂的机制：主要作用于肾髓袢升支粗段皮质部，阻断钠-钾-氯共同转运体，抑制对氯化钠的主动重吸收；由于使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能，利尿作用强大。高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗l常用袢利尿剂种类：袢利尿剂代表药物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。相同剂量时利尿强度依次为布美他尼托拉塞米呋噻米阿佐塞米。 l特点：

7、袢利尿药能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流增加的作用。同时，袢利尿药在肾小管液流量增加的同时肾小球率过滤不下降，这些作用特点使得袢利尿药与其他类利尿药相比尤其适用于伴有肾功能受损的高血压患者。 高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗常用袢利尿剂药代动力学参数通用名常用量(mg)Tmax(h)T1/2排泄透析清除呋塞米2040mg,qd口服1h2h静脉0.33h1h 0.5h1h 肾88%、胆汁12% 否布美他尼0.52mg,qd口服1h2h静脉0.25h0.5h 0.5h1h 肾77%85%、胆汁15%23% 否托拉塞米20mg,qd静

8、脉1h2.2h5h 肝80%、肾20% 否阿佐塞米2060,qd静脉3h4h 23h2.7h 尿4%、粪71% 否高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗l注意事项:1.使用所有袢利尿剂药物均应从小剂量开始。 2.每日用药1次时，应早晨服用，以免夜间排尿次数增多。3.肠道外给药宜静脉给药，不主张肌内注射。静脉用药剂量为口服剂量的1/2时即达到同样疗效。4. 治疗进展中的肾脏疾病患者有血清尿素氮值增加和少尿现象发生时，应立即停止使用。5.少尿或无尿患者，应用最大剂量后24小时如无利尿作用时应停用。高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗6.静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜使用葡萄糖注射液稀释。7.袢利尿剂

9、如果给药太快和静脉给药，可引起低钾血症，因此诱发洋地黄中毒。8.与卡托普利联用，卡托普利可能干扰肾小管分泌呋塞米作用，使呋塞米失去利尿作用，可换用其他ACEI。9.袢利尿药与ACEI、ARB联用，可使利尿作用过强，导致血压过低，肾前性尿毒症，可降低利尿药剂量；ACEI、ARB要从低剂量开始。高钠血症药物治疗高钠血症药物治疗l相互作用：1 .增强 与治疗量多巴胺合用可增强利尿作用；与降压药合用，利尿、降压作用均加强；与氯贝丁酯合用两药作用均加强，并可出现肌肉酸痛、强直；与两性霉素、多黏菌素及氨基糖苷类抗生素合用，可增强肾毒性和耳毒性，尤其原有肾功能损害时；与抗组胺药合用，可增强耳毒性；减少肾脏对