成人still病三级查房

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1、2013.12 普内科 护理查房 赵琛病史摘要病史摘要患者，男性，患者，男性，6363岁，农民，平时有捡垃圾废品，因岁，农民，平时有捡垃圾废品，因“发热发热1111天天”于于2013.10.282013.10.28入院。患者入院。患者1111天前无明显诱因下出现高热，体温持续高于天前无明显诱因下出现高热，体温持续高于3939，伴全身肢体乏力，腰背肢体酸痛，无法行走，无畏寒寒战，无，伴全身肢体乏力，腰背肢体酸痛，无法行走，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，无意识不清，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，无意识不清，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿痛，无关节肿痛，无皮疹无皮肤

2、破溃等，当地医院查腹痛腹泻，无尿痛，无关节肿痛，无皮疹无皮肤破溃等，当地医院查“WBCWBC、CRPCRP、ALTALT、ASTAST、CKCK、CK-MBCK-MB升高，肺部升高，肺部CTCT示两侧支气管病变伴示两侧支气管病变伴两下肺少许感染，两下胸膜改变两下肺少许感染，两下胸膜改变”，予，予“美洛西林、左氧氟沙星美洛西林、左氧氟沙星”抗抗感染治疗感染治疗3 3天，体温持续高于天，体温持续高于3939，伴全身乏力肢体酸痛，无其它伴随，伴全身乏力肢体酸痛，无其它伴随症状，遂至本院急诊，查症状，遂至本院急诊，查“WBCWBC、CRPCRP、ALTALT、ASTAST、CKCK、CK-MBCK-M

3、B升高，肺升高，肺部部CTCT肺膨胀不全、双侧胸腔积液肺膨胀不全、双侧胸腔积液”，先后予，先后予“美罗培南、利奈唑胺、美罗培南、利奈唑胺、左氧氟沙星左氧氟沙星”等抗感染治疗等抗感染治疗7 7天，复查天，复查ALTALT、ASTAST、CKCK、CK-MBCK-MB较前稍下较前稍下降，仍持续高热，体温高于降，仍持续高热，体温高于3939，全身肢体乏力肢体酸痛未好转，无，全身肢体乏力肢体酸痛未好转，无其它伴随症状。既往有高血压病史其它伴随症状。既往有高血压病史1010余年，服药控制血压（具体不余年，服药控制血压（具体不详），详）， 6 6年前有头部跌倒外伤病史（具体不详），年前有头部跌倒外伤病史（

4、具体不详），4 4年前有阑尾切除手年前有阑尾切除手术史。术史。为进一步治疗，拟为进一步治疗，拟“发热待查发热待查”收入院。收入院。入院查体入院查体脉搏：脉搏：102102次次/ /分，呼吸：分，呼吸：2020次次/ /分，血压：分，血压：162/81mmHg162/81mmHg，体温：体温：39.139.1 ，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径直径3mm3mm，对光反射灵敏，球结膜充血水肿，言语稍含，对光反射灵敏，球结膜充血水肿，言语稍含糊，急性病容，时有对答不切题，皮肤未见皮疹、破糊，急性病容，时有对答不切题，皮肤未见皮疹、破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋

5、巴结未及明显肿溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音下未及。肠鸣音3 3次次/ /分。双下肢可及凹陷性浮肿，双分。双下肢可及凹陷性浮肿，双下肢肌力下肢肌力IIII级，双上肢肌力级，双上肢肌力IVIV级，感觉无殊级，感觉无殊 完善相关检查，如肝肾功能、完善相关检查，如肝肾功能、心肌酶谱、血沉、凝血谱、心肌酶谱、血沉、凝血谱、肌电图、骨髓穿刺活检等检肌电图、骨髓穿刺活检等检查查;进一步完善抗结核