讲座：慢性咳嗽诊治.
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1、慢性咳嗽中西医结合诊治 老年病、肺病科 副教授、副主任医师 孙杰概述n 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状。n 临床上咳嗽病因繁多且涉及面广， 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者， 此类患者最易被疏忽或误诊。 我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的研究， 参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果：n咳嗽的诊断和治疗指南 （2009）n慢性咳嗽中医诊治专家共识（2011） 一、咳嗽的分类n 咳嗽通常按时间分为 类： 急性咳嗽时间3 周， 亚急性咳嗽 3 周， 慢性咳嗽 周。n咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。n一、急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因， 其他病因包括急性
2、支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。 n二、亚急性咳嗽 最常见原因是感染后咳嗽、其次为上气道咳嗽综合征(UACS)、CVA等。 三、慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多， 通常可分为两类： n 线胸片有明确病变者:如肺炎、肺结核、肺癌等； n 线胸片无明显异常: 以咳嗽为主或惟一症状者， 即通常所说的不明原因慢性咳嗽 （简称慢性咳嗽）。二、病史与辅助检查（一）、询问病史和体格检查（二）、相关辅助检查 诱导痰检查 影像学检查 肺功能检查 支气管镜 24h食管PH值监测 咳嗽敏感性检查 其他检查三、急性咳嗽的诊断与治疗(一)普通感冒(二)急性气管-支气管炎四、亚急
3、性咳嗽的诊断与治疗n亚急性咳嗽最常见的原因： 感染后咳嗽 上气道咳嗽综合征(UACS) CVA等n处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。五、慢性咳嗽常见病因的诊治n慢性咳嗽的常见病因包括： 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 (CVA) (CVA) 、 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征( UACS,( UACS,又称又称 PNDsPNDs) )、 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB) 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽(GERC)(GERC)n这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽的7095。
4、n其他病因较少见，但涉及面广，“五脏六腑皆令人咳”。n多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。n咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。（一）UACS1定义：鼻部疾病鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDs。nUACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除鼻鼻部疾病部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。n2临床表现： (1)症状： (2)体征： (3)辅助检杏：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增
5、厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原(如花粉、俸螨)有关时，变应原检查有助于诊断。n 3诊断：UACSPNDs涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征筹异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检杏作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。4治疗：依据导致依据导致UACSUACSPNDsPNDs的基础疾病而定。的基础疾病而定。n对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂：(1)非变应性鼻炎；(2)普通感冒。n变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药，首选无镇静作用的第二代抗组胺
6、药。n避免接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。n细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周。慢性建议酌情延长使用时间，同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。n减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般20，或支气管舒张试验阳性； (3)支气管舒张剂治疗有效。n4治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。治疗时间不少于8周。（三）n 1定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。
7、n2临床表现： 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据。3诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下： (1)慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。 (2)x线胸片正常。 (3)肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速日间变异率正常。 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5。 (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性肺病。 (6)口服
8、或吸入糖皮质激素有效。n4治疗： EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。 通常采用吸入糖皮质激素治疗，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天1020 mg，持续35 d。（四）GERC1定义： 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。 发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食道运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。n2临床表现： 典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的
