心血管疾病指南实施

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1、急性心力衰竭的诊断和治疗急性心力衰竭的诊断和治疗肾内科肾内科 周玟周玟2010.6.102010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南2推荐类别和证据水平的分级推荐类别和证据水平的分级推荐类别：推荐类别： 类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。观点。aa 类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b b 类指有关证据和（或）观点

2、尚不能充分说明有用和有效。类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。 类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。能有害，不推荐使用。 证据水平的分级：证据水平的分级： A 级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。 B 级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。 C 级：专家共识和（或）证据来自小型研究。级：专家共识和（或）证据来自小型研究。 3 定义定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发

3、作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。 心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。 4临床分类临床分类 国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据病因、诱因、血流动国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。n急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征）

4、急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围生期心肌病）急性重症心肌炎和围生期心肌病 （6）严重心律失常）严重心律失常n急性右心衰竭急性右心衰竭n非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征） （3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压 （4）大面积肺栓塞等）大面积肺栓塞等5急性左心衰临床表现急性左心衰临床表现 基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现 早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增早期表现：原因不明的

5、疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加加1520次次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。分，可能是左心功能降低的最早期征兆。 急性肺水肿急性肺水肿 心原性休克：心原性休克：（1）持续低血压，持续低血压，SBP 110次次/分；分；尿量显著减少（尿量显著减少（50%肺野（急性肺水肿）；肺野（急性肺水肿）；级：心源性休克。级：心源性休克。 Forrester分级分级：多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合。根据外周低灌注、心脏指数降低力学监测条件的场合。根据外周低灌注、心脏指数降低 (2.2L/min/(2.2L/min/) )和肺毛细血管压升

6、高和肺毛细血管压升高(18mmHg)(18mmHg)分级。分级。 临床严重程度分级临床严重程度分级：用于一般的门诊和住院患者。用于一般的门诊和住院患者。级（级（A组组）（皮肤干、温暖），）（皮肤干、温暖），级（级（B组）（皮肤湿、温暖），组）（皮肤湿、温暖），级级(L组组)(皮肤干冷皮肤干冷)和和级级(C组组) (皮肤湿冷皮肤湿冷)。7急性右心衰竭临床表现急性右心衰竭临床表现 右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出现低血压、颈静脉显著右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突发

7、呼吸困难、急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，如有导致本病的基础病因及诱因，出现不剧烈胸痛、有濒死感，如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。 右心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈右心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。8辅助检查辅助检查 心电图心电图胸部胸部X线检查线检

8、查超声心动图超声心动图动脉血气分析动脉血气分析常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质、肝常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质、肝功能、血糖、白蛋白及高敏功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（反应蛋白（hs-CRP）心衰标志物：心衰标志物：B型利钠肽（型利钠肽（BNP）及其）及其N末端末端B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNP）心肌坏死标志物：（心肌坏死标志物：（1）心肌肌钙蛋白）心肌肌钙蛋白T或或I（CTnT或或CTnI）（2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）（）（3）肌红蛋白）肌红蛋白9治疗目标治疗目标临床症状临床症状 ( (呼吸困难和呼吸困难

9、和/ /或乏力或乏力) )减轻减轻 临床体征减少临床体征减少 体重减轻体重减轻 尿量增多尿量增多 组织摄氧量增多组织摄氧量增多 实验室检查实验室检查 血清电解质正常血清电解质正常 BUNBUN和和/ /或肌酐或肌酐 s- s-胆红素胆红素 血浆血浆BNP BNP 血糖正常血糖正常 血流动力学血流动力学 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压18mmHg 95% 95% 正常心率和节律正常心率和节律 平均动脉压平均动脉压70mmHg 70mmHg 足够的前负荷足够的前负荷 足够的心输出量：逆转足够的心输出量：逆转 代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，SvO265%SvO265%器官灌注充足的表现器官灌注充足的表现

10、 若为濒死的若为濒死的BLS,ALS BLS,ALS 止痛镇静止痛镇静 增加增加FiO2FiO2确定确定CPAP IPPV CPAP IPPV 起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗 血管扩张剂，若容血管扩张剂，若容 量负荷过重则利尿量负荷过重则利尿 补充液体补充液体 应用正性肌力药或进应用正性肌力药或进一步处理后负荷一步处理后负荷 重新判断重新判断 YNNYYNYNNYNY需要性介入性需要性介入性检查检查 如如PAC PAC 评价评价 11血液动力学监测指导治疗血液动力学监测指导治疗CI正常正常PCWP或正常或正常SBP8585治疗摘要治疗摘要输输液液血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠硝普钠 N

11、TG 输液输液正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴胺多巴胺静注利尿剂静注利尿剂血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠硝普钠 NTG静注利尿剂静注利尿剂正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 Levosimendan PDEI 静注利尿剂静注利尿剂若若SBP低则应低则应用血管收缩性用血管收缩性正性肌力药正性肌力药 NTG：硝酸甘油：硝酸甘油 Levosimendan： 左西孟旦，钙离子增敏剂左西孟旦，钙离子增敏剂 PDEI:磷酸二酯酶抑制剂，如米力农等磷酸二酯酶抑制剂，如米力农等12一般治疗一般治疗 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂。 四肢交换加压 吸氧：使患者SaO295%（伴COPD者9