免疫抑制肺炎

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1、浅谈免疫受损宿主的浅谈免疫受损宿主的肺部感染肺部感染卫生部北京医院呼吸内科卫生部北京医院呼吸内科 李燕明李燕明青霉素的发现是医学史上 里程碑意义的事件The war against infectious diseases has been winwin -U.S. Surgeon General -U.S. Surgeon General 19691969 TODAY每年因感染性疾病死亡的人数超过每年因感染性疾病死亡的人数超过2000万万TB等一些已被控制的疾病等一些已被控制的疾病“死灰复燃死灰复燃”免疫受损宿主免疫受损宿主immunocompromised hostICH 肿瘤: 发病率升高

2、与治疗进步 自身免疫性和其他免疫相关性疾病 器官移植突破和发展 HIVAIDS流行 感染是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。 Definition of immunocompromise “A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normal” Immunocompromise can be congenital or acquiredBasic immunology Nonspecific Anatomical barriers: 纤毛运动，酶，粘膜屏障等 Immunol

3、ogy responses: 抗原递呈作用，TLRs，j巨噬细胞和白细胞的吞噬作用，分泌性IgA等 Specifica real challengeWide array of pathogensHigh mortality不同类型不同类型ICH感染存在显著差异感染存在显著差异 细胞免疫损害：细胞内病原体为主，奴卡菌、分支杆菌、军团菌，以及真菌、病毒 体液免疫缺陷：Ig 缺乏或低下、补体减少、脾切除术后其肺部感染病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。 不同类型不同类型ICH感染存在显著差异感染存在显著差异 WBC500S. pneumoniae 200-500S. pneumoniae, TB

4、 50-200P. carinii, TB 50P. carinii, CMV, MACICH肺炎特点肺炎特点 起病方式差别大，可隐匿，也有急骤起病，呈暴发性经过 发热常为首发症状,高热常见； 咳嗽发生率不高，干咳为主ICH 肺炎特点肺炎特点 激素/免疫抑制剂可干扰甚至掩盖临床表现 肺部体征不明显 X线表现与感染发展不同步 病变以多叶为主, 粒缺者X-ray肺部炎症可反应轻微，ICH 肺炎特点肺炎特点 病情进展多迅速：感染易播散，易引起重症感染，病死率高 感染病原体种类多：几乎涵盖所有致病微生物，混合感染多见，病变组织炎症反应少，病原体数量多The diagnostic approach Wh

5、at is the type of immunodeficiency? How profound is the immunosuppression? A thorough physical examination Non-invasive tests Invasive tests免疫机制受损的认定免疫机制受损的认定 原发性免疫防御机制缺损: 儿童反复呼吸道感染常提示。青年期才出现症状容易漏诊，反复发作是其特点 继发性免疫损害: 多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史; AIDS: 中青年患者的“非常感染都应检测HIV。 Need to consider: Bacteria Legionel

6、la Nocardia Mycobacteria Viruses Fungi P. cariniiBUT, in ICH “all bets are off” multiple pathologies do coexistCase 1 92/M，前列腺癌骨转移。去世前10天出现发热，体温3738，伴咳嗽、咯痰和呼吸困难，双肺可闻及干湿性罗音。WBC 0.72109，N：91.4%，胸部X线提示双下肺斑片影，诊断为双下肺炎，给予抗菌药物治疗。 Case 1-尸检病理尸检病理 霉菌性化脓性肺炎（毛霉毛霉）伴血管侵犯血栓形成，肺梗死，真菌性肉芽肿性肺炎（隐球菌隐球菌），吸入性肺炎（吸入性肺炎（肺泡腔

7、可见植物细胞和横纹肌细胞 ），播撒性结核病播撒性结核病，霉菌性肾脓肿，前列腺癌并脊椎、肋骨、肝、肾上腺及淋巴结转移。 Case 2 83/M，因类天疱疮长期应用强的松5 mgd-1治疗，无其它基础疾病。因发热、腹痛、腹胀5天收入院，体温达40，临床考虑麻痹性肠梗阻，治疗10天后死亡。 尸检病理：胃十二指肠溃疡伴霉菌霉菌感染，腐蚀小动脉引起消化道大出血，肝脏小灶性出血、坏死，边缘见霉菌；病毒性肺炎继发细菌感染病毒性肺炎继发细菌感染，有包涵体并有透明膜形成 Bacterial infection 常见HAP细菌，耐药：绿脓、大肠、不动MRSA等 肺炎链球菌：疫苗 Noninvasive venti

8、lation rather than traditional MV 军团菌：更易形成空洞和胸腔积液 奴卡氏菌：易发生于严重ICH中（肺、脑、皮肤或播散），肺部多形成空洞和/或脓胸，预后差。Tuberculosis 粟粒性肺结核和播散性结核病多见 MDRTB MAC-HIV/AIDS我国，任何原因的免疫抑制我国，任何原因的免疫抑制患者结核病均非常常见患者结核病均非常常见ICH与非与非ICH肺结核比较肺结核比较特点ICHNon-ICH病灶分布肺叶分布差异不明显多上叶尖后段下叶背段形态学多缺乏多形特点，常呈均一一致的片状浸润影多形态肺内播散多见少见肺外播散较多见少见空洞少见多见胸腔积液常见少见n 肺