病历质控中主要缺陷分析及对策

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1、项目项目基本要求基本要求缺陷内容缺陷内容入院记录体格检查体格检查齐全，有专科或重点检查。 体格检查记录不准确，有漏项体格检查顺序颠倒遗漏主要的阳性体征遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征需写专科情况的病历缺专科检查专科情况查体不准确,记录有缺陷检查检验辅助检查缺项(无标题或内容)辅助检查抄写有缺陷诊断缺初步诊断或初步诊断书写有缺陷缺入院诊断或入院诊断书写有缺陷修正诊断缺如/有缺陷缺住院医师签名项目项目基本要求基本要求缺陷内容缺陷内容扣分扣分日日常常病病程程记记录录1.1.病危病历随病危病历随时记录时记录, ,病重病重每天记录每天记录, ,普普通至少通至少3 3天记天记录一次病程记录一次病程记录。录。2

2、.2.病程记录要病程记录要反映病情变化反映病情变化, ,分析判断分析判断, ,处处理措施理措施, ,效果效果观察观察, ,记录更记录更改重要医嘱的改重要医嘱的理由理由, ,记录在记录在诊治过程中需诊治过程中需向患者及家属向患者及家属交待的病情及交待的病情及诊治情况及患诊治情况及患者的意愿等。者的意愿等。重要的病情变化或治疗措施未记录重要的病情变化或治疗措施未记录对病情变化缺分析及相应处理意见对病情变化缺分析及相应处理意见未反映更改重要医嘱的理由未反映更改重要医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及相应处理意见缺对检查结果异常的分析及相应处理意见未反映特殊检查未反映特殊检查( (治疗治疗) )的情况的

3、情况有抢救医嘱无相应的抢救记录有抢救医嘱无相应的抢救记录未及时记录或未在未及时记录或未在6 6小时补记抢救记录小时补记抢救记录抢救记录内容有缺陷抢救记录内容有缺陷, ,未描述病情变化未描述病情变化, ,抢抢救措施救措施, ,参加人员姓名、职称等参加人员姓名、职称等死亡病历未在一周内进行死亡讨论死亡病历未在一周内进行死亡讨论死亡讨论记录内容有缺陷死亡讨论记录内容有缺陷缺或未在缺或未在2424小时内完成交小时内完成交( (接接) )班记录班记录交交( (接接) )班记录内容有缺陷班记录内容有缺陷缺特殊检查缺特殊检查( (治疗治疗) )操作记录操作记录特殊检查特殊检查( (治疗治疗) )操作记录有缺