道路交通事故认定书简易程序样本.docx

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公安局交警大队
道路交通事故认定书（简易程序）
XXX年第844号
事故时间
天气
事故地点
当事人
驾驶证或身份证号码
联系电话
交通方式
机动车型号、牌号
保险凭证号
当事人
驾驶证或身份证号码
联系电话
交通方式
机动车型号、牌号
保险凭证号
当事人
驾驶证或身份证号码
联系电话
交通方式
机动车型号、牌号
保险凭证号
交
通
事
故
事
实
及
责
、
、
（印章）
当事人
任
交通警察
年
月
日
损
害
赔
偿
调
解
当事人
、
、
（印章）
结+
果
年
月
日
交通警察
有下列情形之一或者调解未达成及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼；（一）
当事人对交通事故认定有异议的；（二）当事人拒绝签名的；（三）当事人不同意由交通警察调解的。
注：此文书存档一份，交付各当事人各一份。可使用无炭复写制作。
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