王洪海溶栓的相关问题

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1、静脉溶栓的相关问题静脉溶栓的相关问题 王洪海王洪海 急性缺血性脑卒中静脉溶栓约有急性缺血性脑卒中静脉溶栓约有20 年年历史，但由于其适应证、禁忌证及并历史，但由于其适应证、禁忌证及并发症等因素，静脉溶栓率并不高。发症等因素，静脉溶栓率并不高。一、溶栓治疗历史一、溶栓治疗历史1 1、溶栓治疗、溶栓治疗AISAIS始于始于5050年代末期（最早在年代末期（最早在19581958年）。年）。2 2、6060至至7070年代初期广泛应用，药物系第一代，诊年代初期广泛应用，药物系第一代，诊疗水平有限，病例选择困难，较多出血并发症。疗水平有限，病例选择困难，较多出血并发症。3 3、7070年代中后期几近被

2、放弃。年代中后期几近被放弃。4 4、8080年代再度兴起：原因：年代再度兴起：原因：CTCT、MRIMRI的问世，新的问世，新溶栓药的开发（溶栓药的开发（rtPArtPA），心梗溶栓成功的鼓舞。），心梗溶栓成功的鼓舞。 一、溶栓治疗历史一、溶栓治疗历史 美国：美国：19951995年美国国立神经病学与卒中研究年美国国立神经病学与卒中研究（NINDSNINDS）rtPArtPA研究组对研究组对624624例例发病发病3 3小时小时AISAIS患者患者进进行随机、双盲、安慰剂对照临床试验，结果显示，行随机、双盲、安慰剂对照临床试验，结果显示，AISAIS溶栓治疗溶栓治疗3 3个月后神经功能正常或接

3、近正常者占个月后神经功能正常或接近正常者占50%50%，对照组，对照组28%28%，症状性脑出血，症状性脑出血6.40%6.40%，对照组，对照组0.60%0.60%，因此，因此，19961996年美国年美国FDAFDA批准用于批准用于AIS 3AIS 3小时小时患者。患者。 欧洲：欧洲：19951995- -19981998年年 欧洲急性脑卒中研究协作组欧洲急性脑卒中研究协作组（ECASSECASS）I I期和期和期临床试验分别纳入期临床试验分别纳入620620例和例和800800例例AISAIS患者。患者。rtPArtPA10mg/kg10mg/kg和和0.9mg/kg0.9mg/kg，治

4、疗时间窗，治疗时间窗均均6h6h，结果：溶栓组与对照组患者发病，结果：溶栓组与对照组患者发病3 3个月的个月的神经功能比较：神经功能比较：差异无统计学意义差异无统计学意义（P=0.277P=0.277） 20082008年年ECASECAS研究：研究：rtPA0.9mg/kgrtPA0.9mg/kg，时间时间3-4.5h3-4.5h，病例病例821821例。结果显示：溶栓组例。结果显示：溶栓组52.4%52.4%患者神经功能患者神经功能改善良好。对照组改善良好。对照组45.20%45.20%，差异具有统计学意义差异具有统计学意义（P=0.04P=0.04）。此结果：作为）。此结果：作为2009

5、2009年卒中医疗领域的年卒中医疗领域的一个重要文件，被美一个重要文件，被美AHA/ASAAHA/ASA在在strokestroke上做为正式上做为正式的循证医学推荐（的循证医学推荐（I I级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。 一、溶栓治疗历史一、溶栓治疗历史 一、溶栓治疗历史一、溶栓治疗历史 中国：中国：1996-20001996-2000年，中国国家年，中国国家“九五九五”攻关课题协作由攻关课题协作由北京医科大学第一医院神内负责。北京医科大学第一医院神内负责。 第一阶段：开放试验的临床研究：第一阶段：开放试验的临床研究：96.11-98.696.11-98.6选入选入516516例，

6、全国例，全国1515个研究中心共同协作完成，入选年龄个研究中心共同协作完成，入选年龄35-35-8080岁，发病时间为岁，发病时间为6 h6 h以内，如为进展性卒中可放宽至以内，如为进展性卒中可放宽至12 h12 h，uk150uk150万万u u，结果发现，结果发现，24h24h后神经功能就有明显后神经功能就有明显改善，症状性脑出血率改善，症状性脑出血率3.91%3.91%，死亡率，死亡率1.9%1.9%。 第二阶段：第二阶段：1998.7-2000.121998.7-2000.12，收集病例，收集病例511511例，例，5151个研究中心参与，随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，个研究中心参

7、与，随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，是目前我国最大规模的尿激酶溶栓试验。年龄是目前我国最大规模的尿激酶溶栓试验。年龄35-7535-75岁，岁，发病时间发病时间6h6h以内。分三组：以内。分三组：A A组：组：uk150uk150万万u u，症状性出，症状性出血血4.52%4.52%；B B组：组：uk100uk100万万u u，症状性出血，症状性出血3.09%3.09%；C C组：生组：生理盐水，症状性出血理盐水，症状性出血2.03%2.03%。A A、B B组与组与C C组比较神组比较神经功能经功能的恢复有显著的统计学意义。的恢复有显著的统计学意义。 rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大

8、利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。 链激酶链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPANINDS(美国）美国）19952008ECASS( (欧洲欧洲) )ECASS II( (欧洲欧洲/ /大洋洲大洋洲) )ATLANTIS2005SITS-MOST( (欧盟欧盟) )2007ECASS III 1996199719981999200020012002200320042006 美国美国FDA批准批准 加拿大批准加拿大批准 德国批准德国批准 全欧洲全欧洲EMEA批准批准STARS( (

9、美国美国) )CASES( (加拿大加拿大) )Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTRr-tPA审批使用历史IST-3二、溶栓治疗的理论依据：缺血半暗带二、溶栓治疗的理论依据：缺血半暗带 1977年，Astrup等通过动物实验首次提出缺血半暗带的概念。 1981年Astrup将缺血半暗带定义为：脑缺血坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑组织形态结构发生改变的脑血流水平。 缺血半暗带正常区缺血半暗区 rcBF PWI梗死区 rcB

10、F DWI缺血半暗带1 分钟血管再通血管再通是指是指动脉闭塞处恢复血流动脉闭塞处恢复血流。影像学上。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。再灌注再灌注是指闭塞动脉远端血管床恢复血流。即是指闭塞动脉远端血管床恢复血流。即处于处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。再。再灌注强调的是闭塞血管所支配的血管床或组织的血灌注强调的是闭塞血管所支配的血管床或组织的血流恢复。避免坏死发生，从而改善临床结局。流恢复。避免坏死发生，从而改善临床结局。溶栓治疗的手段溶栓治疗的手段血管再通血管再通溶栓治疗的目的溶栓治疗的目的

11、再灌注再灌注再通再通再灌注再灌注 血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即为无复流现象。即为无复流现象。近段血管完全再通而远端组织灌注近段血管完全再通而远端组织灌注不良不良时特别容易发生脑出血。时特别容易发生脑出血。 缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。如果有充如果有充分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好的血液灌注，不会有脑组织的损