第12章抗心绞痛药及抗动脉粥样硬化药

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1、井冈山大学医学院药理教研室井冈山大学医学院药理教研室授课教师授课教师 周细根周细根 冠心病分型冠心病分型(WHO 1979) (WHO 1979) ：一、无症状性心肌缺血一、无症状性心肌缺血二、心绞痛二、心绞痛三、心肌梗死三、心肌梗死四、缺血性心肌病四、缺血性心肌病五、猝死五、猝死( (原发性心脏骤停原发性心脏骤停) ) 2 由于心脏血由于心脏血(氧氧)供需供需失衡引起的心肌急剧、失衡引起的心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的暂时的缺血与缺氧的临床综合症。临床综合症。世界卫生组织的分型（世界卫生组织的分型（19791979）：）：1.劳累性心绞痛劳累性心绞痛（angina pectoris of ef

2、fort） 3稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris）初发型心绞痛初发型心绞痛（recent onset angina pectoris）恶化型心绞痛恶化型心绞痛（accelerated angina pectoris） 2.自发性心绞痛自发性心绞痛（angina pectoris at rest） 卧位型心绞痛卧位型心绞痛（angina decubitus） 变异型心绞痛变异型心绞痛（variant angina pectoris） 梗死后心绞痛（梗死后心绞痛（postinfarction angina pectoris）中间综合症中间综合症（intermed

3、iate syndrome） 4现临床使用的分型现临床使用的分型( (BrauwaldBrauwald分型分型) )：1.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pecroris)2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)3.3.变异型心绞痛变异型心绞痛(variant angina pectoris)51.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pecroris) 在冠脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的在冠脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而诱发的心绞痛。增加而诱发的心绞痛。 特点：特点：阵发性的前胸压榨性疼痛，可

4、放阵发性的前胸压榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺侧。常发生于负射至心前区和左上肢尺侧。常发生于负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯类药物后消失。酯类药物后消失。 诱因：诱因：体力活动（最直接的原因）、情体力活动（最直接的原因）、情绪激动、饱食、受寒等绪激动、饱食、受寒等稳定型心绞痛稳定型心绞痛62.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris) 冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变 ( (如斑如斑块内出血，斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小块内出血，斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及

5、板聚集及/ /或刺激冠脉痉挛或刺激冠脉痉挛) )，使局部血流量明显，使局部血流量明显下降。下降。 诱因诱因：可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后：可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不缓解。胸痛并不缓解。 特点特点：不稳定性心绞痛的疼痛更强，持续时间：不稳定性心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出现出现(卧位心绞痛卧位心绞痛),性质呈进行性性质呈进行性(恶化型）。大恶化型）。大约约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可月内可能发生心肌梗死。猝死少见，能发生心肌梗死。猝死少见，胸痛胸痛时心

6、电图的明时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志 。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛3.3.变异型心绞痛变异型心绞痛(variant angina pectoris)(variant angina pectoris) 主要由冠脉痉挛所致，血管腔径短暂、急剧而主要由冠脉痉挛所致，血管腔径短暂、急剧而明显的缩小，造成心肌缺血，其发生与心肌需氧明显的缩小，造成心肌缺血，其发生与心肌需氧量增加无关，累及的血管既可是病变的冠状动脉，量增加无关，累及的血管既可是病变的冠状动脉，亦可是正常的冠状动脉。亦可是正常的冠状动脉。 诱因诱因：无明确的诱发因素。：无明确的诱发因

7、素。 特点特点：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，但可因卧床休息而缓解，并伴有张等无关，但可因卧床休息而缓解，并伴有STST段段抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、严重心律失常（包括室速、室颤）和猝死。严重心律失常（包括室速、室颤）和猝死。 变异型心绞痛变异型心绞痛 冠状动脉痉挛处冠状动脉痉挛处心肌供氧心肌供氧冠脉管腔径冠脉管腔径冠脉灌注压冠脉灌注压侧支循环侧支循环心肌耗氧心肌耗氧心率和收縮力心率和收縮力血管阻力血管阻力心室壁张力心室壁张力正常时正常时心肌供氧心肌供氧冠脉管腔径冠脉管腔径冠脉灌注压冠脉

8、灌注压侧支循环侧支循环心肌耗氧心肌耗氧心率心率心肌收縮力心肌收縮力心室壁张力心室壁张力发作时发作时一一. .硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯、戊四硝酯、4二二.-.-受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔、普萘洛尔、卡维地洛卡维地洛三三. .钙拮抗药：钙拮抗药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平四四. .其他药物：其他药物：尼可地尔、吗多明等尼可地尔、吗多明等H2CONO2H2CONO2H2CONO22.2.心脏心脏 直接作用：负性肌力，直接作用：负性肌力， 间接作用：间接作用：血压

9、降低引起的反射性变化血压降低引起的反射性变化 前后阻力降低引起的功能变化前后阻力降低引起的功能变化1.1.血管血管 舒张全部血管，包括静脉和动脉。舒张全部血管，包括静脉和动脉。 舒张容量血管舒张容量血管 舒张阻力血管舒张阻力血管3.3.舒张非血管平滑肌舒张非血管平滑肌 胃肠道、呼吸道、泌尿道胃肠道、呼吸道、泌尿道6硝酸甘油硝酸甘油NO鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶GTPcGMPCGRPKATP保护心肌保护心肌扩张血管扩张血管PGsCa 2+i2.2.增加冠脉血流量，改善缺血区的血流供应增加冠脉血流量，改善缺血区的血流供应 舒张较大的心外膜血管、狭窄的冠状血管及侧支血舒张较大的心外膜血管、狭窄的冠状血

10、管及侧支血管，管，增加灌注与供氧。增加灌注与供氧。使冠状动脉血流量重新分布，增加缺血区的供血。使冠状动脉血流量重新分布，增加缺血区的供血。1.1.降低心肌氧耗降低心肌氧耗 舒张容量血管舒张容量血管 回心血量回心血量 前负荷前负荷 室壁张力室壁张力 3.保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞 13舒张阻力血管舒张阻力血管 外周阻力外周阻力 后负荷后负荷心脏做功心脏做功 非缺血区非缺血区缺血区缺血区心肌局部缺血时心肌局部缺血时给硝酸甘油给硝酸甘油后后非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管1.1.心绞痛心绞痛用于各型心绞痛的治疗。用于各型心绞痛的治疗。发作期治疗：发作期治疗：能迅

11、速能迅速缓解疼痛症状，改善缓解疼痛症状，改善心电图的缺血性改变。心电图的缺血性改变。缓解期治疗缓解期治疗(长效制剂长效制剂)：提高患者的运动提高患者的运动耐量，预防发作耐量，预防发作。2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死硝酸甘油能减少心肌耗氧量，增加缺血区硝酸甘油能减少心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小心肌梗死范围，降低左心的供血，缩小心肌梗死范围，降低左心室充盈压而减轻肺充血。室充盈压而减轻肺充血。 3.3.充血性心力衰竭充血性心力衰竭硝酸甘油硝酸甘油降低前负荷降低前负荷，降低心室充盈压，降低心室充盈压，缓解肺瘀血，缓解肺瘀血，降低后负荷降低后负荷，减轻射血阻，减轻射血阻抗，有利于增加每搏量和心