宫颈癌放射治疗

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1、LOGO宫颈癌放射治疗宫颈癌放射治疗北京协和医院 张福泉 内 容宫颈癌放疗技术2宫颈癌的适应性放疗3 3宫颈癌放疗的原则3 1宫颈癌的发病特点v妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.3249.32万，万，死亡死亡27.3527.35万，万， 78%78%在发展中国家是，中国是第一在发展中国家是，中国是第一大国大国vHPVHPV感染：是宫颈癌发病的最重要因素感染：是宫颈癌发病的最重要因素v在宫颈癌发病率高的国家，在宫颈癌发病率高的国家，HPVHPV感染率是感染率是10-20%10-20%，而在低发病率国家，感染率是而在低发病率国家，感染率是5-10%5-10%

2、v通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景v鳞癌占鳞癌占80%80%，腺癌约，腺癌约20%20%。过去。过去3030年腺癌的发生率年腺癌的发生率增加，可能与筛查方法有关。用增加，可能与筛查方法有关。用HPVHPV测试，可能增测试，可能增加检出腺癌的机会加检出腺癌的机会宫颈癌的临床特点v早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性v病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主v淋巴结转移有一定规律，跳跃性少淋巴结转移有一定规律，跳跃性少v首次治疗很关键，复发后很少治愈首次治疗很关键，复发后很少治愈v目前多

3、应用临床分期：目前多应用临床分期：FIGOFIGO分期分期宫颈癌治疗的发展v过去过去1515年，宫颈癌的治疗模式发生率明显改变年，宫颈癌的治疗模式发生率明显改变v19981998年以前，治疗相对简单年以前，治疗相对简单 早期小的病灶：手术早期小的病灶：手术 局部晚期病灶：放疗（外照射和内照射）局部晚期病灶：放疗（外照射和内照射）v放疗剂量的给于不是依据肿瘤的特性而是依据肿放疗剂量的给于不是依据肿瘤的特性而是依据肿瘤周围危及器官的耐受瘤周围危及器官的耐受v19901990年开始的研究改变了宫颈癌的治疗模式年开始的研究改变了宫颈癌的治疗模式v在系列的随机研究中，证实标准的放疗加同步顺在系列的随机研

4、究中，证实标准的放疗加同步顺铂化疗可以减少复发和疾病相关的死亡率高达铂化疗可以减少复发和疾病相关的死亡率高达50%50%v美国美国NCINCI强烈建议对侵袭性宫颈癌用同步放化疗替强烈建议对侵袭性宫颈癌用同步放化疗替代单纯放疗代单纯放疗J Clin Oncol 17:1334-1335, 1999Lancet 358:781-786,20012012版NCCN指南-外照射v以以CTCT影像为基础进行治疗化设计和挡快制作影像为基础进行治疗化设计和挡快制作v对判断宫旁和软组织受累，对判断宫旁和软组织受累，MRIMRI更有优势更有优势vPETPET影像对判断淋巴结情况有益影像对判断淋巴结情况有益v外照

5、射范围：子宫，宫旁，宫底韧带，适当的阴外照射范围：子宫，宫旁，宫底韧带，适当的阴道（肿块下至少道（肿块下至少3cm)3cm)，骶前淋巴结和其他高危淋，骶前淋巴结和其他高危淋巴结。巴结。v对于手术和影像学淋巴结阴性的病人，应当包括对于手术和影像学淋巴结阴性的病人，应当包括全部的髂外，髂内，闭孔淋巴结；对于有高危的全部的髂外，髂内，闭孔淋巴结；对于有高危的淋巴结转移的病人（大肿块，可疑或肯定的真骨淋巴结转移的病人（大肿块，可疑或肯定的真骨盆淋巴结转移），照射范围应当包括髂总淋巴结盆淋巴结转移），照射范围应当包括髂总淋巴结2012版NCCN指南-外照射v外照射治疗亚临床病灶需要外照射治疗亚临床病灶需

6、要45Gy45Gy，常规，常规1.8Gy1.8Gy，对，对未能切除的肉眼可见肿块需要用高适形度的照射未能切除的肉眼可见肿块需要用高适形度的照射补量补量10-15Gy10-15Gyv对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺铂为基础的化疗（单用顺铂或加铂为基础的化疗（单用顺铂或加5FU5FU）vIMRTIMRT在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋巴结剂量有益。巴结剂量有益。v适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子适形技术和调强技

7、术不能常规用来替代有完整子宫病人的近距离治疗。宫病人的近距离治疗。vIMRTIMRT应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动和变形等）和变形等）2012版NCCN指南-内照射v 近距离治疗是宫颈癌根治性治疗的关键组分近距离治疗是宫颈癌根治性治疗的关键组分v 通常应用宫腔管和阴道卵园体（或环状，柱状）通常应用宫腔管和阴道卵园体（或环状，柱状）v 内照射通常在外照射后期进行，肿瘤退缩到内照内照射通常在外照射后期进行，肿瘤退缩到内照射可以满意实施的状态射可以满意实施的状态v在高选择的病例，内照射可以单独进行，如在高选择的病例，内照射可以单独进行，如1A21A2期期

8、v在罕见病例，肿瘤的几何形状不适合腔内照射，在罕见病例，肿瘤的几何形状不适合腔内照射，可以应用组织间插植方法，但插植的实施应该个可以应用组织间插植方法，但插植的实施应该个体化，由有经验的专家实施体化，由有经验的专家实施v对于术后的病人，特别是阴道切缘阳性者，应用对于术后的病人，特别是阴道切缘阳性者，应用柱状施源器对外照射进行补量柱状施源器对外照射进行补量放射剂量的考虑v最常用的剂量学系统是特殊的最常用的剂量学系统是特殊的A A点剂量系统点剂量系统v最近的最近的3D3D影像引导的近距离治疗研究可以优化高影像引导的近距离治疗研究可以优化高剂量对肿瘤覆盖率，同时减少膀胱直肠和小肠的剂量对肿瘤覆盖率，

9、同时减少膀胱直肠和小肠的剂量剂量v近距离治疗时，近距离治疗时，A A点应用的低剂量率是每小时给予点应用的低剂量率是每小时给予40-70cGy40-70cGy。临床应用。临床应用HDRHDR时，应当应用线性二次模时，应当应用线性二次模型转换等效于型转换等效于LDRLDR的的HDRHDR剂量剂量v与外照射结合时，应用多分次的插植，最常用的与外照射结合时，应用多分次的插植，最常用的方式是应用方式是应用5 5次插植，每次次插植，每次6Gy6Gy的等效的等效A A点剂量点剂量v这个这个HDRHDR的的5 5次次30Gy30Gy，等效于，等效于LDRLDR的的40Gy40Gy完整子宫的根治性放疗：原则v外

10、照射给予剂量外照射给予剂量45GY(40-50Gy)45GY(40-50Gy)，照射体积取决于，照射体积取决于由手术或影像学确定的淋巴结状态由手术或影像学确定的淋巴结状态v原发肿瘤应用近距离治疗补量，原发肿瘤应用近距离治疗补量，A A点点30-40Gy30-40Gy，总，总的的A A点剂量是小体积肿瘤点剂量是小体积肿瘤80Gy80Gy，大体积肿瘤，大体积肿瘤85Gy85Gy以以上上v对不能切除的淋巴结，可用小的适形野再给予对不能切除的淋巴结，可用小的适形野再给予10-10-15Gy15Gy手术后的辅助放疗：原则v手术后有手术后有1 1个以上的病理高危因素者应当进行放射个以上的病理高危因素者应当

11、进行放射治疗治疗手术后需要放疗的指证：手术后需要放疗的指证： 高危因素：高危因素： 边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移 其他危险因素：其他危险因素： 肿瘤肿瘤4cm 4cm ，间质浸润，间质浸润 1/3-1/21/3-1/2 脉管瘤栓，腺癌？脉管瘤栓，腺癌？v应该包括的最小范围：阴道穹窿上应该包括的最小范围：阴道穹窿上3.4cm3.4cm，宫旁，宫旁，临近的淋巴结（髂内外淋巴结）临近的淋巴结（髂内外淋巴结）v推荐标准分次，推荐标准分次，45-50Gy45-50Gy，不能切除的淋巴结需，不能切除的淋巴结需要单独补量要单独补量10-15Gy10-15Gy宫颈癌的治疗原则v