强直性脊柱炎达标治疗

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1、强直性脊柱炎达标治疗强直性脊柱炎达标治疗谷雨时节看牡丹千年难遇四月飞雪赏牡丹千年难遇四月飞雪赏牡丹我心底的牡丹城我心底的牡丹城内内 容容如何设立目标目标如何测量如何达到目标通过监测疾通过监测疾病活动度指病活动度指标，达到标，达到临临床缓解。床缓解。 简单化 可操作 可对比 便交流T2T- treating to targetT2T- treating to target7RA目标治疗（treating to target）Treating to targetTreating to target？Treating to targetTreating to target？如何设立目标 理想终极目标

2、理想终极目标 治愈治愈 可接受的目标可接受的目标 缓解缓解 目标的阶段目标的阶段 易控易控 患者的意愿患者的意愿 满足满足 到目标的距离，考察参数的设立到目标的距离，考察参数的设立中华风湿病学会指南目标中华风湿病学会指南目标 1. 1.缓解症状和体征缓解症状和体征：消除或尽可能最大程：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如度地减轻症状，如背痛背痛、晨僵和疲劳。、晨僵和疲劳。 2. 2.恢复功能恢复功能：最大程度地恢复患者身体功：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。能力。 3. 3.防止防止关节损伤关节损伤：要防止累及髋、肩、中：要防

3、止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。坏、骨性强直和脊柱变形。 4. 4. 提高患者生活质量提高患者生活质量：包括社会经济学因：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。素、工作、病退、退休等。 5. 5. 防止脊柱疾病的并发症防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱：防止脊柱骨折骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。屈曲性挛缩，特别是颈椎。ASASASAS治疗治疗ASAS的目标的目标 症状和体征症状和体征发病程度发病程度疼痛疼痛晨僵晨僵疲乏疲乏 功能功能脊柱活动度脊柱活动度活力和参与社会活动的能力活力和参与社会活动的能力生产力生产力 结构

4、损伤结构损伤中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏 生活质量生活质量 社会经济因素社会经济因素有偿工作、病假、出勤和矿工、退休有偿工作、病假、出勤和矿工、退休 炎症缓解 临床缓解 关节外表现或相关疾病缓解 功能恢复正常 预防进一步结构损伤 避免药物的毒副作用目标的分解量化炎症缓解CRPSI关节MRI评分：SPARCC脊柱MRI评分：SPARCCCRP升高的患者治疗有效率更高Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70.CRP升高与放射学进展显著相关Poddubnyy D et al. Ann Rhe

5、um Dis. 2011;70(8):1369-74.GESPIC队列抗TNF显著降低急性期反应物Escalas C et al. Rheumatology (Oxford). 2010;49(7):1317-25.AS骶髂关节MRI评分：SPARCC 每个骶髂关节分为4个象限在一个冠状层面最高评分为12分每个象限在STIR序列上，信号增强=1，信号正常=0每个信号增强的关节被多加1分关节面信号增强深度超过1cm也被多加1分 SPARCC对6个连续冠状层面进行评分，最高可达72分Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(5):703-9.AS

6、脊柱MRI评分：SPARCC 将每一个椎体单位四等分 在连续的3个矢状面上进行评（正常为0分，异常为1分），若象限内的病变信号强度或病变深度在1cm以上，则再加1分，每个椎体单位在此评分方法中最高可达18分 只在 STIR 序列上选取受累最严重的6个椎体单位进行评分，最高可达108分Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(4):502-9. 抗TNF治疗可改善MRI炎症一项应用TNF抑制剂治疗aSpA患者的试验中，治疗1年后50%的患者达到临床缓解，但只有15%患者的MRI炎症完全消失（根据全身MRI结果），而这些患者都达到临床缓解临床缓解

7、的病人70%没达到MRI缓解Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.治愈疾病的唯一办法是治愈疾病的唯一办法是早期尽快缓解病情早期尽快缓解病情维持足够长的时间不复发维持足够长的时间不复发免疫异常 炎症损害临床异常维维 持持达达 标标临床缓解BASDAIASAS“部分”临床缓解ASDAS-CRP ASDAS-ESRBASDAI评估临床疾病活动性疲劳、颈背髋疼痛、外周关节疼痛及肿胀、局部压痛、晨僵持续时间和严重程度求平均值，明显疾病活动：43个月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定义为治疗有效Zochling J. Arthritis C

8、are Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11:S47-58.Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.ASAS部分临床缓解Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.Anderson JJ et al. Arthritis Rheum. 2001;44(8):1876-86. 2001年，ASAS提出临床缓解的定义，即部分缓解： 患者总体评估患者总体评估 疼痛疼痛 功能功能 炎症炎症ASDASASDAS首个联合患者自评和急性期反应物首个联合患者自评和急性期反应物 近年

9、ASAS提出ASDAS以更好地评估AS疾病活动性 优选ASDAS-CRP，备选ASDAS-ESRASDAS-CRP = 0.12背痛 + 0.06晨僵持续时间 + 0.11患者总体评估 +0.07外周关节肿胀或压痛+0.58（CRP+1）的自然对数ASDAS-ESR = 0.08背痛 + 0.07晨僵持续时间 + 0.11患者总体评估 +0.09外周关节肿胀或压痛 + 0.29ESR的平方根Machado P et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53.Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.ASDAS的临

10、界值：临床缓解定义为ASDAS1.3Machado P et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53.Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.有临床意义的改善较大改善疾病不活动中等疾病活动度高疾病活动度很高疾病活动度ASDAS2.0ASDAS在中国的应用和调整杜旭娜. 黄烽等. 中华内科杂志. 2012;51(3):206-9.功能恢复BASMIBASFI常用的中轴活动度检查方法BASMIASAS核心参数BASMI：通过测量，评估患者的脊椎活动度S1（腰椎侧弯，左右两侧均值）=（21.1 cm - 测量值）/

11、 2.1 cm S2（耳壁距）=（测量值 - 8 cm）/ 3 cm S3（腰椎弯曲）=（7.4 cm - 测量值）/ 0.7 cm S4（最大踝间距）=（124.5 cm - 测量值）/ 10 cm S5（颈椎旋转角度，左右两侧均值）=（89.3 - 测量值）/ 8.5van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis. 2008;67:489-93.S1 + S2 + S3 + S4 + S5BASMI评分 = 5BASMI评分越高，说明脊椎活动度受损越严重BASFI2分为正常 达到正常功能水平是ASAS缓解标准之一 达到正常功能水平的定义为：BASFI2分Cali