心肌梗死讲课修改稿1

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1、心肌梗死心肌梗死（ myocardial infarction ）沈阳医学院奉天医院杨帆 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义定义： 心肌缺血性坏死；是在心肌缺血性坏死；是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌断使得心肌严重严重而而持久持久的缺的缺血导致心肌坏死。血导致心肌坏死。l病病 因：因：l发病机制：发病机制：病因和发病机制病因和发病机制冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠脉狭窄且冠脉狭窄且侧枝循环未充分建立侧枝循环未充分建立急剧减少急剧减少或中断或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1

2、小时以小时以上上急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定的粥样斑块破溃、出血，不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，使冠状动脉完急性血栓形成，使冠状动脉完全闭塞。是急性冠脉综合征全闭塞。是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome)的共同发病机制。的共同发病机制。不稳定斑块与稳定斑块 1.1.冠状动脉病变冠状动脉病变 2.2.心肌病变 ST段抬高心肌梗死常见-心肌全层 非ST段抬高心肌梗死-未累及全层 病理演变病理演变ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死不稳定心绞痛及非不稳定心绞痛及非ST段段抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死CK- MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升

3、高肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高或者不升高UA血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致: EF值,心律失常。心室重塑心室重塑（remodeling)：心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （Killip分级）：AMI引起的心衰 级级 无明显心衰 级级 左心衰，肺部 啰音50肺野 级级 有急性肺水肿 级级 有心源性休克病理生理病理生理【临床表现】u先兆先兆: 由稳定型心绞痛演变为不稳定型心绞痛。u症状症状u体征体征2.症状：症状：2.1胸痛的特点胸痛的特点 与梗死大小，部位，侧枝循环有关。与梗死大小，部位，侧枝循环有关。 胸痛胸痛 心绞痛心绞痛 急性心肌

4、梗死急性心肌梗死 1部位部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后 相同相同 2性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性 更剧烈更剧烈 3诱因诱因 劳力、情绪激动等劳力、情绪激动等 不常有不常有 4时限时限 短，短，15分钟以内分钟以内 长，数小时长，数小时 5频率频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁 6硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差作用较差2.症状症状2.2 全身症状全身症状：发热、心动过速、发热、心动过速、WBC升升高、高、ESR升高；升高；2.3 胃肠症状胃肠症状：恶心、呕吐等；恶心、呕吐等；2.4 心律失常（心律失常（arrhythmia）：室性心律失室性心律失常多见常

5、多见-前壁心梗；房室传导阻滞前壁心梗；房室传导阻滞-下壁心梗。下壁心梗。室早出现下列情况时应看作发生室颤的先兆：室早出现下列情况时应看作发生室颤的先兆： 频发室早频发室早-室早超过室早超过5次次/分；分； R on T现象现象；在在T波的顶峰前波的顶峰前30ms及其后及其后40ms，历时历时70ms的这段时期，心室肌处于由绝对不应期的这段时期，心室肌处于由绝对不应期向相对不应期的过渡阶段，在此期发生的室性早搏，向相对不应期的过渡阶段，在此期发生的室性早搏，有可能有可能诱发室性心动过速诱发室性心动过速或心室颤动。或心室颤动。 多源性室性早搏；多源性室性早搏； 成对室早或短阵室速。成对室早或短阵室

6、速。2.症状症状2.5低血压和心源性休克低血压和心源性休克（shock）的症状：症状：2.6心功能不全心功能不全(heart failure) ：主要是急性主要是急性心功能不全的症状。心功能不全的症状。3.体征体征心脏体征：心脏体征：缺乏特异性，少数病人缺乏特异性，少数病人可出现可出现心包炎体征心包炎体征；可有各种心律；可有各种心律失常；出现失常；出现乳头肌功能不全乳头肌功能不全时可有时可有杂音。杂音。全身体征：全身体征：血压下降、心功能不全血压下降、心功能不全及休克体征。及休克体征。 特征性改变特征性改变 STST段抬高性心肌梗死者段抬高性心肌梗死者 1.面向坏死区的导联上出现宽而深的病理性

7、面向坏死区的导联上出现宽而深的病理性Q Q波波。 2.面向坏死区周围心肌损伤区导联面向坏死区周围心肌损伤区导联STST段呈弓背向上段呈弓背向上型抬高型抬高。( (区别于急性心包炎的区别于急性心包炎的STST段弓背向下抬高段弓背向下抬高) )。 3.面向损伤区周围缺血区导联面向损伤区周围缺血区导联T T波倒置波倒置 背向心肌梗塞区的背向心肌梗塞区的ECG表现则与上相反。即表现则与上相反。即R波波增高，增高，ST段压低，段压低，T波直立。波直立。 实验室检查：一实验室检查：一 .心电图心电图心肌损害与体表心肌损害与体表ECG表现示意图表现示意图非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死ECGEC

8、G非非STST段抬高性心肌梗死者段抬高性心肌梗死者 1.1.无病理性无病理性Q Q波波, ,相应导联相应导联STST段段压压0.1mV0.1mV，或有对称性，或有对称性T T波倒置波倒置 2.2.或仅有或仅有T T波倒置改变波倒置改变非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死的的ECGECG表现表现 有有STST段抬高性心肌梗死者段抬高性心肌梗死者 超急性期超急性期 起病数小时内起病数小时内 无无/ /高大高大T T波波 急性期急性期 数小时数小时2 2天内天内 STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高单相曲线单相曲线病理性病理性Q Q波波 亚急性期亚急性期 数日数日2 2周左右周左右 Q Q波，波

9、，STST段逐渐回到基线，段逐渐回到基线，T T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 数周数月数周数月 “ “冠状冠状T”T”形成形成 ，多数，多数Q Q波永久存在。波永久存在。 二.心电图动态性改变心肌梗死超急期心肌梗死超急期 广泛前壁心肌梗死急性期广泛前壁心肌梗死急性期广泛前壁心肌梗死亚急性期近期及陈旧性心肌梗死 非非STST抬高性心肌梗死者抬高性心肌梗死者 1.ST1.ST段普遍性压低段普遍性压低TT波倒置，波倒置，但始终不出现但始终不出现Q Q波，波，ST-TST-T改变持改变持续存在数日以上或数周后恢复。续存在数日以上或数周后恢复。 2. T2. T波倒置在波倒置在1-61-6月内