第十四章肿瘤.

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1、第十四章第十四章 肿瘤肿瘤2013.12泰山医学院临床学院泰山医学院临床学院李湘奇李湘奇 教授教授第一第一节节概论概论 (Introduction)定义：定义：是机体中正常细胞在不同始动与促进是机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。形成的新生物。恶性肿瘤恶性肿瘤发病率：发病率：全球全球 1010余万余万/年，死年，死因为男因为男2女女3。我国。我国200万万/年，城市：肺年，城市：肺/胃胃/肝肝/肠肠/乳癌；农村：胃乳癌；农村：胃/肝肝/肺肺/食管食管/肠癌。肠癌。分类（分类（Classification)根

2、据形态学和生物学行为：根据形态学和生物学行为： 良性：称瘤良性：称瘤 恶性：恶性： 上皮组织：称癌上皮组织：称癌 间叶组织：称肉瘤间叶组织：称肉瘤 胚胎性肿瘤：称母细胞瘤，如胚胎性肿瘤：称母细胞瘤，如N母细胞瘤、肾母细胞瘤。母细胞瘤、肾母细胞瘤。 传统名称：瘤或病，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病。传统名称：瘤或病，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病。分类（分类（Classification)根据组织与器官来源：根据组织与器官来源：肝癌、背部脂肪瘤、骨肉瘤肝癌、背部脂肪瘤、骨肉瘤根据细胞分化程度：根据细胞分化程度：高分化、中分化、低高分化、中分化、低(未未)分化分化交交(临临)界性肿瘤：界性肿瘤

3、：形态上良性、行为上恶性。如包膜不形态上良性、行为上恶性。如包膜不 完整的纤维瘤、粘膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤。完整的纤维瘤、粘膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤。因部位特殊而呈恶性后果的良性肿瘤：因部位特殊而呈恶性后果的良性肿瘤：如颅内良如颅内良 性肿瘤伴颅内高压、肾上腺髓质肿瘤伴恶性性肿瘤伴颅内高压、肾上腺髓质肿瘤伴恶性高血高血 压、胰岛素瘤伴低血压。压、胰岛素瘤伴低血压。病因（病因（Causes) 致癌致癌因素因素 促促癌因素癌因素机体内在因素机体内在因素 内源内源性性 外源外源性性 化学性：化学性：70%-80% 物理性和生物性：物理性和生物性：10%-20%病因（病因（Causes)一、环境因素

4、一、环境因素 1、化学因素：、化学因素：200年前即发现煤焦油年前即发现煤焦油致阴囊癌。致阴囊癌。20%-40%的癌与职业有关。的癌与职业有关。有明显致癌作用的化学物质达有明显致癌作用的化学物质达1000多种。多种。包括：包括：烷化剂（如有机农药烷化剂（如有机农药）；多）；多环芳香烃类（如煤焦油环芳香烃类（如煤焦油）；氨基）；氨基偶偶氮类（染料氮类（染料）；亚）；亚硝硝胺；真菌胺；真菌/植物毒素，等。植物毒素，等。病因（病因（Causes)一、环境因素一、环境因素 2、物理因素、物理因素： 电离辐射电离辐射：X线线皮肤癌、白血病皮肤癌、白血病。 紫外线：紫外线：皮肤癌皮肤癌 慢性刺激与创伤：慢

5、性窦道、溃疡、深度烧伤后疤痕。慢性刺激与创伤：慢性窦道、溃疡、深度烧伤后疤痕。 3、生物因素：、生物因素： EB病毒病毒 鼻咽癌；单纯疱疹病毒鼻咽癌；单纯疱疹病毒宫颈癌；宫颈癌； 乙肝病毒乙肝病毒 肝癌；埃及血吸虫肝癌；埃及血吸虫膀胱癌；膀胱癌；病因（病因（Causes)二、机体因素二、机体因素 1、遗传因素：、遗传因素：遗传易感性（遗传易感性（hereditary susceptibility) 结肠息肉病综合症、乳腺癌、胃癌；食管癌、肝癌。结肠息肉病综合症、乳腺癌、胃癌；食管癌、肝癌。 2、内分泌因素：、内分泌因素： 雌激素雌激素乳腺癌、子宫内膜癌。乳腺癌、子宫内膜癌。 3、免疫因素：、免

6、疫因素： 艾滋病、丙球缺乏症、长期使用免疫抑制剂。艾滋病、丙球缺乏症、长期使用免疫抑制剂。病理及分子事件病理及分子事件一、恶性肿瘤的发生发展过程一、恶性肿瘤的发生发展过程 1、癌前期：、癌前期：致致癌因素作用癌因素作用30-40年，癌前期年，癌前期10年左右。病理上癌前期年左右。病理上癌前期表现为上皮增生明显，并伴有不典型增生。表现为上皮增生明显，并伴有不典型增生。癌前病变有：癌前病变有：萎缩性胃炎萎缩性胃炎/慢性胃溃疡伴有不典型增生慢性胃溃疡伴有不典型增生乳腺增生症伴有上皮或腺增生乳腺增生症伴有上皮或腺增生皮肤或粘膜的乳头状瘤皮肤或粘膜的乳头状瘤粘膜白斑粘膜白斑交界痣交界痣病理及分子事件病理

7、及分子事件一、恶性肿瘤的发生发展过程一、恶性肿瘤的发生发展过程 2、原位癌：可历时、原位癌：可历时3-5年。年。 3、浸润癌：一般、浸润癌：一般1年左右。年左右。二、肿瘤细胞的分化二、肿瘤细胞的分化 1、高（、高（I级）分化：接近正常分化，恶性度低。级）分化：接近正常分化，恶性度低。 2、中（、中（II级）分化：级）分化： 3、低、低/未（未（III级）分化：恶性度高，核分裂多。级）分化：恶性度高，核分裂多。病理及分子事件病理及分子事件三、肿瘤的转移三、肿瘤的转移 1、直接蔓延、直接蔓延 2、淋巴道转移：可发生、淋巴道转移：可发生“跳跃式转移跳跃式转移” 3、血行转移、血行转移 4、种植转移、

8、种植转移肿瘤浸润过程：包括粘附、降解、移动肿瘤浸润过程：包括粘附、降解、移动3步骤。步骤。临床表现临床表现一、局部表现一、局部表现1、肿块、肿块 2、疼痛、疼痛 3、溃疡、溃疡 4、出血、出血 5、梗阻、梗阻 6、浸润与转移、浸润与转移二、全身症状二、全身症状 1、早期：无症状或有非特异性症状，如贫血、低热、消瘦、早期：无症状或有非特异性症状，如贫血、低热、消瘦、乏力等。乏力等。 2、晚期：恶病质、晚期：恶病质 3、特殊部位肿瘤：如嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤。、特殊部位肿瘤：如嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤。诊断诊断病史病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查 1、常规化验检查、常规化验检查 血、尿、粪便

9、血、尿、粪便 2、肿瘤标志物、肿瘤标志物/标记（标记（Tumor marker） 3、流式细胞分析术（、流式细胞分析术（Flow cytometry） 4、基因诊断、基因诊断 表表17-1，P226Tumor marker 分类分类1、肿瘤胚胎性抗原、肿瘤胚胎性抗原 癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）：消化道）：消化道/肺肺/乳癌乳癌 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）：肝癌、恶性畸胎瘤）：肝癌、恶性畸胎瘤 CA19-9：消化道癌：消化道癌2、异位激素、异位激素 绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（HCG）：恶性葡萄胎、睾丸癌）：恶性葡萄胎、睾丸癌 降钙素：甲状腺髓样癌降钙素：甲状腺髓样癌3、酶、酶 碱性

10、磷酸酶：肝癌、碱性磷酸酶：肝癌、骨肉瘤；酸性磷酸酶：前列腺癌骨肉瘤；酸性磷酸酶：前列腺癌4、血浆蛋白、血浆蛋白 抗抗EB病毒壳抗原的病毒壳抗原的IgA抗体（抗体（VCA-IgA）：鼻咽癌）：鼻咽癌影像学检查影像学检查一、一、X线检查线检查 1、透视与平片：肺、骨、透视与平片：肺、骨、 2、造影检查：钡灌肠、肾盂静脉造影、逆行胰胆管造影，空气造影（脑室、造影检查：钡灌肠、肾盂静脉造影、逆行胰胆管造影，空气造影（脑室、纵膈、腹膜等）已很少应用。纵膈、腹膜等）已很少应用。 3、特殊、特殊X线显影术：硒静电线显影术：硒静电X线（干板摄影）、钼靶线（干板摄影）、钼靶X线。线。二、二、CT三、超声显影三、

11、超声显影四、放射性核素显影四、放射性核素显影五、磁共振成像（五、磁共振成像（MRI）内镜检查内镜检查食管食管/胃胃/直肠直肠/结肠结肠/气管气管/纵膈纵膈/膀胱膀胱/阴道阴道/子宫子宫病理检查病理检查一、一、细胞学细胞学 1、脱落细胞：胸水、腹水、尿、痰、乳头溢液、阴道涂片。、脱落细胞：胸水、腹水、尿、痰、乳头溢液、阴道涂片。 2、粘膜细胞：食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片。、粘膜细胞：食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片。 3、细针穿刺涂片、细针穿刺涂片二、组织学二、组织学 可于术前、术中（冰冻切片）、术后进行。可于术前、术中（冰冻切片）、术后进行。肿瘤分期肿瘤分期T：tumor 根据肿瘤大小根