新生儿休克的诊治进展-方成志
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1、 武汉大学人民医院新生儿科方成志定义任何原因导致的生命重要脏器的微循环灌注不足，引起组织细胞缺血缺氧以及代谢紊乱，组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚。是一种以急性微循环障碍为特征的危重综合症常见急症，病死率50-60%，第二位最常见死亡原因（第一位：呼吸衰竭）病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显，至症状明显时病情常难以逆转，易延误诊治病因多数非单一病因，常为多种因素同时存在1、低血容量性休克 急性失血：脏器失血、胎母、胎胎等 腹泻脱水 液体丢失 肠梗阻 CAH病因2、感染性休克3、窒息性休克：生后3d内休克中50%！ 心肌损害 心肌收缩力 Cap通透
2、性 有效血容量4、心源性休克：心肌收缩力、心输出量 心肌炎、心肌病、严重心律失常、先心病、 张力性气胸、PPHN、早产儿PDA5、其它：严重脑损伤、创伤、硬肿症、低血糖、低钙、过敏等休克的病理生理休克的病理生理低血容量休克 代偿期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加 早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢分布异常性休克： 开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血压正常，水冲 脉，动静脉氧分压差减少心源性休克： 代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的功能，但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流降低导致钠水潴留，左心室压力增加，肺水肿。缺氧和酸中毒使心功能恶化，心率
3、增加、低血压、少尿和 酸中毒是心源性休克的主要症状 诊断1、确定是否存在休克2、判断休克的严重程度3、实验室检查4、作出病因诊断、确定休克类型5、评价脏器功能损害情况诊断确定是否存在休克休克本质是微循环障碍，循环功能不能满足机体代谢的需求，临床表现主要反映氧的输送不足和循环系统的代偿性反应休克不是单纯的心排量不足，不能以血压是否降低衡量有无休克国内专家提出早期诊断依据：精神萎靡、皮肤苍白、肢端发凉、心率增快、CRT延长 诊断确定是否存在休克休克主要表现 皮肤苍白、青灰、花纹肢端发凉，以肘膝为界CRT延长：前臂内侧3s，足跟部4s股动脉搏动减弱，甚至摸不到血压下降：收缩压：足月儿60mmHg，早
4、产儿160bpm或60次/min，呼吸困难，三凹征，罗音皮肤、肢体硬肿尿量减少：8.0有力腕踝以下凉正常3s16.18.0弱肘膝以下凉苍白34s24s结果结果诊断1 1、确定是否存在休克2、判断休克的严重程度3、实验室检查4、作出病因诊断、确定休克类型5、评价脏器功能损害情况诊断实验室检查血气分析：代酸与休克程度成正相关，难以纠正的代酸是休克微循环障碍的重要证据：LAC(2mmol/L) PaCO2：与PaO2同时存在，肺损伤(ARDS)？胸片：呼吸困难时摄片，肺损伤(ALI)？ECHO、ECG：先心病、心律失常、心肌损害？CVP连续监测：正常4-7mmHg 降低：低血容量性休克或液体不足 升
5、高：心源性、感染性休克其它：肝肾功能、电解质，等诊断确定是否存在休克2、判断休克的严重程度3、实验室检查4、作出病因诊断、确定休克类型5、评价脏器功能损害情况诊断病因诊断、休克类型病史、临床表现、CVP测定低血容量性：有急性失血、液体丢失等病史，皮肤苍白，CVP感染性：有感染的病史和临床表现，酸中毒明显，CVP窒息性：有窒息缺氧病史，ECG示心肌损害，CVP心源性：有心脏原发病史，ECG和ECHO异常， CVP诊断1、确定是否存在休克2、判断休克的严重程度3、实验室检查4、作出病因诊断、确定休克类型5、评价脏器功能损害情况诊断评价脏器功能损害呼衰：发生率50-60%，重者肺出血心衰：发生率48
6、%肾衰：UOP1mL/h，甚至无尿脑功能衰竭：反应低下、嗜睡、昏迷、四肢肌张力减弱胃肠功能衰竭：消化道出血、腹胀、肠麻痹DIC：出血倾向肝衰：黄疸、肝肿大、肝功能异常治疗治疗关键：早期发现、积极治疗，尽早改善循环、增加心排量，使细胞功能恢复病因治疗扩容纠酸血管活性药物脏器功能不全的治疗其它治疗治疗快速评估休克的原因快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤 体检 X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD 中心静脉压：6mmHg,CHD 不能确定病因的： 经验性治疗：扩容：20ml/kg, NS 有效，继续扩容 无效：血管活性药物必要时给予呼吸支持必要时给予呼吸支持纠正代
7、谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒第一个小时的治疗目标第一个小时的治疗目标 (I)治疗目标:n毛细血管充盈时间; 肢体温暖; 尿量 1 mL/kg/h; 神经状态正常 & 血压正常n监测: SaO2; ECG; 动脉置管; 连续温度监测 (中心温度 和外周温度); 留置输尿管; 监测血糖和血钙 第一个小时的治疗目标第一个小时的治疗目标(II)n气道和呼吸: 插管指征; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低氧血症 (pO2/FiO2 200) n循环: 两条外周静脉通路, 必要时切开. 如果给予血管收缩药物 建立中心静脉置管n液体: 重复给予扩容， 20 mL/kg.有时需
