消化道出血个案苏丹

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1、一例产后出血患者个案查房一例产后出血患者个案查房徐州市中心医院急诊科徐州市中心医院急诊科 徐婷婷徐婷婷是消是消化道化道出血出血么么?出了出了多少多少血血?出血出血停止停止了吗了吗? 【概述【概述】n上消化道出血(upper gastro-intestinal hemorrhage，UGH) (胃空肠吻合术后的空肠病变出血)n下消化道出血(lower gastro-intestinal hemorrhage，LGH) 【概述】【概述】n上消化道出血最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。n下消化道出血以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为

2、多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠等。 【概述【概述】n上消化道大出血上消化道大出血 一般指在数小时内失血量超过1000m1或循环血量的20；n临床表现 主要是呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 【概述【概述】n下消化道出血下消化道出血n根据出血量大小、速度和快慢等可分三类：n慢性隐性出血n亚急性出血n急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者，称下消化道大出血，n85 90患者可经内科治疗止血，需紧急手术者占10一15。【临床表现【临床表现】n出血方式 n失血性周围循环衰竭n氮质血症 n发

3、热 n出血后的代偿功能 【临床表现【临床表现】 出血方式出血方式n急性大量出血 呕血n慢性小量出血 粪便潜血阳性n出血部位、出血速度n空肠曲氏韧带以上 呕血(胃酸作用形成正铁血红素而呈咖啡色)。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便(肠道细菌作用形成硫化亚铁) n如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。n左半结肠出血 粪便颜色为鲜红色。n空肠回肠及右半结肠病变 小量渗血时，也可有黑粪。 【临床表现【临床表现】失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭n临床表现：n休克前期 失血量低于20%。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，交

4、感肾上腺轴兴奋，病人表现为精神紧张，烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（100次/分钟），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小（120次/分钟），呼吸浅促，血压进行性下降；尿量减少；浅静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。n休克晚期 机体失血过量40%。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤，黏膜明显，甚至出现瘀点，瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱，血压测不出，呼吸微弱或不规则，体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔，牙龈，内脏出血等。若出现进行性呼吸困难，烦躁，发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合症。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。 【临床表现【临床表现】氮

5、质血症氮质血症n分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症n肠源性氮质血症：（蛋白在肠道分解、吸收），数小时开始，24-48小时达高峰，不超过10.7-14.3 mmolL，3-4天正常。n肾前性氮质血症：在纠正低血压、休克后，尿素氮可迅速降至正常。n肾性氮质血症：由于休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血加重原有肾病的肾脏损害。在病情稳定下,常持续4天以上,补充血容量后BUN不能降至正常者 【临床表现【临床表现】发发 热热 n多数在24小时内出现低热；n原因：可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发

6、肺炎等。 【临床表现【临床表现】出血后的代偿功能出血后的代偿功能 n血量超过血容量的25%时，体内释放了儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持各个器官血液灌注量。n激素分泌、造血系统也相应地代偿。n醛固酮和垂体后叶素分泌增加；n刺激造血系统。【诊断【诊断】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止的判断 【诊断【诊断】消化道大量出血的早期识别消化道大量出血的早期识别n确立是否为消化道出血n确定是否为上或下消化道出血 【诊断【诊断】确立时否为消化道出血确立时否为消化道出血n与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及异位妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引

7、起的出血性休克相鉴别；n排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血；n注意下列情况：n服某些中草药、活性炭、铁剂、铋剂时；n食用过多的肉类、猪肝、动物血；n口服酚酞制剂。 【诊断【诊断】确定是否为上或下消化道出血确定是否为上或下消化道出血n1呕血n2大便的色泽和量n大便鲜红色或暗红色，可确诊下消化道出血；n暗红色大量血便或黑便或大便隐血阳性，则应与上消化道出血鉴别：n3胃管抽吸n无血液而含有胆汁，可排除上消化道出血；n无血又不含胆汁，则仅能排除食管和胃出血，而不能排除幽门后十二指肠出血的可能；n出血中止，即使抽吸液阴性也不能完全排除上消化道出血。 【诊断【诊断】确定是否为上或下消化道出血

8、确定是否为上或下消化道出血n4胃十二指肠镜检查： 注意：急性胃粘膜病变，可在短期内修复而不留痕迹；如看到消化性溃疡、食管静脉曲张、胃癌等病变，未见到喷血或渗血、粘连血块、血痂或隆起小血管，必须追查其他出血原因。n5实验室检查： BUN103mmolL，约23为上消化道出血，偶尔为近端结肠出血。 【诊断【诊断】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止的判断 【诊断【诊断】出血量的估计出血量的估计n呕血与黑粪n休克指数n血红蛋白、红细胞和血细胞压积的测定 【诊断【诊断】呕血与黑粪呕血与黑粪n大便隐血阳性：每日失血量在5ml以上；n黑粪：每日出血量在5070ml以上；n呕血：如短期内出

9、血量在250300ml； 注意： 由于呕血与黑粪常分别混有胃内容物与粪便，且部分血液尚贮留在胃肠道内未排出体外，故以呕血、黑粪的数量来估计失血量常不太精确。 【诊断【诊断】呕血与黑粪呕血与黑粪n400500ml时：可无自觉症状；n 头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状：急性失血在500ml以上；n晕厥或体位改变时即头晕、出冷汗，甚至晕厥：失血量达10001200ml以上，呈现休克早期征象：n晕厥、四肢冷、尿少、烦躁不安、脉搏细数、收缩压下降至10.7kPa(80mmHg)以下，进入休克状态：失血量达1600-2000ml以上。 【诊断【诊断】休克指数休克指数n脉搏与收缩压的比值(PSBP)：0.

10、5n1.0： 8001200m1(占2030)：n大于1.0： 12002000ml(占30一50)。 【诊断【诊断】Hb、RBC和血细胞压积的测定n急性失血早期：血液浓缩及血液重新分布等代偿，可暂时无变化。n出血34小时后：组织液补充血容量，可出现贫血。n约32小时：Hb稀释到最大限度。n在连续测定中，三者迅速下降，表示继续出血，经输血纠正血容量后，与出血前比较，Hb每下降10gL提示失血容量约400ml。【诊断【诊断】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止的判断 【诊断【诊断】出血是否停止的判断出血是否停止的判断n注意：n不能单凭Hb下降或柏抽样便判断出血是否停止或持续。n

11、每日排便1次，出血量在1000ml左右者，柏油样大便可持续1 5天，隐血试验阳性可达1周；n若出血量在2000m1左右，柏油样大便可持续4 5天，隐血试验阳性达2周。n应综合分析，血压与脉搏恢复正常并趋稳定，一般情况明显恢复者，方可认为已无活动性出血。 【诊断【诊断】出血是否停止的判断出血是否停止的判断n持续出血或再出血的表现：n1反复呕血或柏油样便次数及量增多，甚至排出暗红色或鲜红色血便，伴肠鸣音亢n2胃管抽出物有较多新鲜血。n3周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。n4在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病变患者的BUN持续或再次升高。n5血红蛋白、红细胞