《保险法》理赔部分解读

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1、保险法理赔部分解读2011年11月主要内容一、何谓保险理赔二、保险合同的种类及索赔时效三、保险合同订立及效力四、保险合同变更、解除、终止五、保险理赔时效六、保险法司法解释的适用一、何谓保险理赔 1 1、保险合同、保险合同 合同，又名契约，是当事人双方之间设立、变更、终止民事关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。（合同/协议就是双方意思表示一致而达成的一种契约,是对双方权利义务的约定。 ） 保险合同，是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 （保险法第10条） 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同规定承担赔偿或者

2、给付保险金责任的保险公司。一、何谓保险理赔2 2、对保险合同的认识、对保险合同的认识法律特征： 第一，保险合同是双务合同，即合同的双方当事人相互享有权利，又相互负有义务。 第二，保险合同是射幸合同，即合同的效果在订立时是不确定的，保险人赔偿义务的实际履行带有偶然性。 第三，多数保险合同是附合合同，即在订立合同时，由保险人提出合同的内容，投保人只能作出同意或者不同意的选择，因此也称为格式合同或标准合同。 一、何谓保险理赔 第四，保险合同是最大诚信合同，诚信是一般合同的基本要求，而保险合同所要求的不是一般的相对的诚实守信，而是最大限度的诚实守信。 第五，保险合同是诺成合同、不要式合同。保险法第十三

3、条规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。可见，只要双方当事人意思表示一致，保险合同即告成立，并不以投保人实际交付保险费为要件，因此是诺成合同而非践成合同，同时，保险合同并不以作成特定的形式为要件，保险单或者其他保险凭证等书面形式只是载明合同内容的凭证，因此保险合同是不要式合同。一、何谓保险理赔 第六，财产保险合同是补偿性合同，以赔偿实际损失为原则的保险合同。 举例：标的车单方事故索赔车损损失，经保险公司查勘定损，属于保险责任，认定车损核损金额为8000元，但被保险人在修理厂修车实际支付修车费5000元，理赔时按照财产保险补偿损失原则，保险公司只赔付5000元。一、何谓保险理

4、赔 3 3、保险理赔，是保险公司、保险理赔，是保险公司履行合同义务履行合同义务的行为。的行为。 具体是指保险人根据法律规定，依据保险合同的约定，受理被保险人提出的保险赔偿请求，进行查勘、定损、理算和实行赔偿的业务活动，是保险法律制度中十分重要的一环，是保险人履行其义务的主要形式。 提问：报案是否等于保险索赔的开始？ 不等于，报案只是“客户”应尽的通知义务。保险公司接到申请人提供的完整索赔资料后，受理并予以立案，“保险索赔”才真正开始。即客户提交完整索赔资料，公司“立案”才是“保险索赔”的开始。 一、何谓保险理赔关于事故未及时通知的法律后果：关于事故未及时通知的法律后果： 旧保险法仅规定“投保人

5、、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”，对于未及时通知的法律后果未作规定； 新保险法在此基础上增加规定“故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”，同时规定“但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。二、保险合同的种类及对应索赔时效 1 1、 根据保险标的的不同，保险合同分为财产保险合根据保险标的的不同，保险合同分为财产保险合同、人身保险合同。同、人身保险合同。分类保险标的常涉险种财产保险合同以物或者其他财产利益车辆保险、家庭财产保险、企业财产保险；医疗

6、责任险、公众责任险；船舶险；种植险、养殖险人身保险合同以人的生命或身体简易人身保险、团体人身意外伤害保险、学生平安保险 保险法保险法第九十五条：“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；（二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务； （三）国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。”二、保险合同的种类及对应索赔时效 2 2、索赔时效、索赔时效 保险法第二十六条人寿保险以外人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算

7、。人寿保险人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。二、保险合同的种类及对应索赔时效2 2、索赔时效、索赔时效 财产险中财产险中责任险和一般财产险的起算时间存在不同。 第六十五条责任保险责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 责任保险的保险标的为被保险人对第三人所承担的民事责任，被保险人只有在其民事责任得以固定后才能提出索赔。所以，责任保险索赔时效的起算时间以被保险人的法定民事责任最终确定时间起算，而不能简单以事故发生时间来起算。二、保险合同的种类及对应索赔时效 例：2007.6.1日，李某驾

8、驶标的车与张某驾驶的三者车相撞，造成两车受损张某受伤的交通事故（标的车经我司查勘定损，最后核定损失15000元），交警定李某付全部责任。事故发生后，张某于当天就医住院100天，因双方未就赔付达成一致协议。2008年2月张某将李某起诉至人民法院，要求赔付30000元人身损失费。法院通过一审、二审程序于2009年5月5日最终判决认定李某在事故中负全部责任，承担李某的事故损失30000元。 李某于2009年7月1日向保险公司提起索赔。1、保险公司赔付李某对三者人伤的损失。（起算时间（起算时间09.05.0509.05.05）2、对李某的车辆损失15000元不予赔付。（起算时间（起算时间07.06.0

9、107.06.01）三、保险合同的订立与效力1 1、保险合同生效时间、保险合同生效时间保险法第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。(例：车险承保当天发生交通事故)三、保险合同的订立与效力2 2、投保人对保险标的必须具有保险利益、投保人对保险标的必须具有保险利益, ,否则保险合同无效否则保险合同无效 保险法12条： 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益

10、。 注：保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。三、保险合同的订立与效力3 3、保险人未对免责条款履行告知义务，免责条款无效、保险人未对免责条款履行告知义务，免责条款无效 保险法第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。” 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 三、保险合同的订立与效力 4 4、保险法明确

11、订立合同时两种情形下条款无效、保险法明确订立合同时两种情形下条款无效 第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”四、保险合同的变更、解除、终止1 1、保险标的转让时相关的权利义务、保险标的转让时相关的权利义务 保险法第四十九条：“保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。 保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人，但货物运输保险合同和另有约定的合同除外。” “因保险标的转让导致危险程度显著增加导致危险程度显著增加的，保

12、险人自收到前款规定的通知之日起三十日内，可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。” 四、保险合同的变更、解除、终止【法律后果】 被保险人、受让人未履行本条第二款规定的通知义务的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。四、保险合同的变更、解除、终止案例：06年7月14日钱先生在某保险公司为其自用的私家车投保交强险和商业险，由于种种原因将该车转让给朋友吕先生（吕先生为大型客运司机，但该车使用性质不变，仍为家庭自用），10月21日办理了车辆过户手续。双方尚未到保险公司办理保险过户手续。10月23日，吕先生驾车被人严重追尾，车损严重，报案至保险公司，保险公司

13、以吕先生无保险利益为由拒赔。四、保险合同的变更、解除、终止分析：上述案例中，受让人吕先生为大型客运司机，驾驶技术毋庸置疑，且该车使用性质也未发生变化，应该说，危险程度并未因转让而增加，甚至可能是减少了。依照原法，保险公司拒赔并非无据可凭，即便吕先生诉至法院，法院也极可能做出对其不利的判决。如果依照新法，吕先生则可以得到车损险的赔付。四、保险合同的变更、解除、终止2 2、对保险人合同解除权进行限制和增设不可抗辩条款、对保险人合同解除权进行限制和增设不可抗辩条款保险法第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知. 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定

14、的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任四、保险合同的变更、解除、终止 【不可抗辩条款】 是指保险合同生效满一定时期（2年）之后，就成为无可争议的文件，保险人不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则，没有履行告知义务等理由主张保险合同自始无效。在保险合同中列入不可抗辩条款，是维护被保险人利益、限制保险人权利的一项措施。四、保险合同的变更、解除、终止【弃权和禁止反言】是合同法

15、中的两个重要制度。弃权，就是指合同当事人一方清楚地知道对方违约，却做出某种行为，表示其不加反对甚至同意时，该方的行为就可能构成法律上的弃权，导致其原有的某项合同权利的暂时甚至最终丧失。禁止反言，也称为禁止翻供，禁止反悔、禁止抗辩或者失权，是当合同一方的行为引起对方相信他无意严格坚持其合同项上的权利时，该方就可能被禁止反言，暂时甚至最终不能推翻他原先作出的这种行为表示，导致行动原有合同权利。四、保险合同的变更、解除、终止 【弃权和禁止反言】 概念理解 保险合同不同于一般合同，保险活动应遵循“最大诚实信用原则”，投保人需要遵循如实告知义务，保险公司则要承担弃权和禁止反言的后果。 又称禁止抗辩，是指

16、合同一方在订立合同时放弃某种权利，将来就不得反悔，再向对方主张这种权利。比如，当投保人在投保时隐瞒了重要事实，事后保险人了解到事情的真相，根据法律的规定，保险人有权拒绝承保或是解除已生效合同。但是由于保险市场的竞争激烈，保险人为了占领更大的市场份额，同时也抱有侥幸的心理，并没有行使法律赋予的权利，而是继续收取投保人缴纳的保险费。保险人的这种行为，就被视为弃权。当发生保险事故时，保险人就不能以投保人在投保时违反最大诚信原则为由，来行使其当初已放弃的解除保险合同的权利，这就是禁止反言。四、保险合同的变更、解除、终止弃权与禁止反言应用的范围目前，我国保险市场中涉及到弃权与禁止反言的情况，比较普遍的主

17、要有以下几种：1.保险人明知投保人或被保险人未履行如实告知义务，但是为了扩大业务量，占领市场份额，并抱有侥幸心理，而收取保费签发保单。但是在保险事故发生后，保险人却以投保方在投保时违反最大诚信原则为由而拒赔。（如，承保时行驶证已过期）2.保险营销员在拓展业务的时候，为了获得更多的佣金收入，而误导不合格的投保人在填写投保单时填写一些虚假信息，或者是自己帮助投保人填写不实信息和更改投保单，使不合格的投保人变成合格的投保人。保险事故发生后，保险人称投保人没有履行如实告知义务，拒绝理赔。（如，业务员代签字）3.保险人由于自身的过失，承保了不合格的投保人，在发生保险事故后，以投保人在投保时不是合格的投主

18、体题为由，解除保险合同，拒绝承担赔偿责任。（如，行驶证已过期的报废车辆）四、保险合同的变更、解除、终止【法律后果法律后果】保险法16条“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”四、保险合同的变更、解除、终止 案例：2006年1月，李某在某保险公司为自己购买了保险，保险期限10年，保额5万元。此后李某每年按期缴纳保费。08年4月初李某死于脑溢血，其女儿到公司办理理赔手续。保险公司在调查中发现李某在投保前患有严重高血压，并因患病提前病退，不符合其投保时在健康告知书上勾选的各项正常的事实，而其脑溢血与高血压存在

19、关联。四、保险合同的变更、解除、终止 分析：根据旧法，本案中保险公司有权拒赔，解除保险合同，并不退还保险费。但如果依照新法，投保人订立合同已超过两年，而保险公司怠于行使其审查权以致未发现投保人未如实告知其健康状况，适用第十六条“不可抗辩”规则，保险公司不能解除合同，且应予赔偿。五、理赔时限规定1 1、索赔资料不完整时保险人应及时一次性通知、索赔资料不完整时保险人应及时一次性通知保险法第二十二条：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”五、理赔时限规定 2 2、保险人理赔时效、保险人理赔时效 【核定时效】第二十三条：“保险人收

20、到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人。” 【赔付时效】对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 【法律后果】保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失五、理赔时限规定 【拒赔时效】 第二十四条：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作

21、出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”六、保险法司法解释的适用 在新的保险法施行以后，对于我们现在处理的纠纷，究竟适用老的保险法还是新的保险法呢？新的保险法对此没有作出规定。最高人民法院于2009年9月14日颁布的关于适用若干问题的解释（一）对此问题做了明确说明。 最高人民法院关于适用最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法中华人民共和国保险法若干问题的解释（一）若干问题的解释（一） （2009年9月14日最高人民法院审判委员会第1473次会议通过） 2009年10月1日起施行 六、保险法司法解释的适用1.法释第一条，09.10.1日以后新签订的保险合同，适用新的保险法；2.法释第三条 保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。 09.10.1日以后出险的车险保险事故，对涉及保险车辆未过户办理批改的问题，适用新的保险法，保险人承担赔付责任；谢谢！