英国心肌梗死)

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1、英国心肌梗死的救治安阳地区医院心内二科郑晓晖赛赛跑跑心心肌肌 STEMI的流行病学的流行病学 CAD是全世界最常见的死亡原因。每年有是全世界最常见的死亡原因。每年有700百百万以上的人死于万以上的人死于CAD，占总死亡的，占总死亡的12.8。在欧。在欧洲每洲每6个男性和每个男性和每7个女性将死于个女性将死于MI。STEMI的发的发病率似乎在下降，而同时病率似乎在下降，而同时NSTEMI的发病率在升的发病率在升高。高。STEMI的死亡率受很多因素影响，其中年龄、的死亡率受很多因素影响，其中年龄、Killip分级、治疗延误的时间、治疗的方式、既往分级、治疗延误的时间、治疗的方式、既往MI史、糖尿病

2、、肾衰、冠脉病变支数、射血分数史、糖尿病、肾衰、冠脉病变支数、射血分数和治疗。在和治疗。在ESC成员国中，国家注册的非选择性成员国中，国家注册的非选择性STEMI住院死亡率在住院死亡率在6-14不等不等初步诊断初步诊断 AMI的管理包括诊断和治疗，始于首次医疗接触（FMC）地点。根据持续20分钟以上、对硝酸甘油无反应的胸痛史。重要的线索是CAD的病史和疼痛放射到颈部、下颌或左臂。这种疼痛可能不严重。某些患者表现为不典型的症状如恶心/呕吐、气短、疲劳、心悸或昏厥。这些患者倾向于就诊较晚、更多为女性、糖尿病或老年患者，且比有典型胸痛表现的患者较少接受再灌注治疗和其他循证的治疗。注册研究显示表现为不

3、典型症状的STEMI患者达到30。 对所有疑诊STEMI的患者，应尽快启动ECG监测，以检出威胁生命的心律失常，便于如有适应症能及时除颤。在FMC地点应尽快获取12导联ECG并解读。即使在早期，ECG也极少是正常的。在两个相邻导联的J点处测量，应能见到AMI的典型ST-段抬高，在年龄40岁的男性0.25 mV；在年龄40岁的男性0.20mV；或女性在V2-V3导联0.15 mV或在其它导联 0.1 mV（在没有左室肥厚或左束支阻滞的情况下）。 在下壁MI的患者，明智的是记录右胸前导联(V3R 和V4R)寻找ST-段抬高，同样，V1-V3导联的ST-段压低提示心肌缺血，特别是T波末端呈正向时（等

4、同于ST-段抬高），并可通过在V7-V9导联记录的ST-段同时抬高 0.1 mV来证实。 在某些情况下ECG诊断可能较困难，不过，值得及时处理。其中： BBB：存在LBBB时，AMI的ECG诊断是困难的，但如存在显著的ST-段异常，通常可能诊断。已经提出了较复杂的算法来帮助诊断，但并不提供诊断的确切性。 在首次医疗接触的地点必须尽快获得一份12导联ECG，目标延误10 min。对所有疑似STEMI的患者，都要尽快启动ECG监测。推荐在急性期常规采血查血清标志物，但不应等待得到结果才启动再灌注治疗。 对高度怀疑下壁-基底部梗死（旋支闭塞）的患者，应当考虑使用额外的后胸壁导联(V7V90.05 m

5、V)。对于不确定的病例，超声心动图可能有助于诊断，但不应延误转送行血管造影。 既往溶栓试验的资料显示，总体上对有LBBB并疑似MI的患者，溶栓治疗是有益的。然而，在急诊室评估的大多数LBBB患者，并没有急性冠脉闭塞，他们也不需要做直接PCI。既往的ECG对确定LBBB是否为新发的。对临床怀疑进行性的心肌缺血伴有新发或推测新发LBBB的患者，应及时考虑再灌注治疗，为了直接PCI最好进行急诊冠脉造影，或如不能造影则行静脉内溶栓。对BBB起源未能确定的患者，在症状发作后1-2小时，一次阳性的肌钙蛋白试验，可能有助于决定是否做旨在行直接PCI的急诊冠脉造影。有MI并RBBB的患者，预后也较差，虽然RB

6、BB通常不妨碍ST-段抬高的解释。当RBBB存在时，无论其既往是否已知，如发生持续性缺血症状，都应考虑及时地处理。 对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，值得及时处理的不典型ECG表现 左束支传导阻滞（LBBB）； 心室起搏心律； 患者没有可诊断的ST-段抬高，但有持续缺血性胸痛； 孤立的后壁心肌梗死； aVR导联的ST-段抬高。 ECG不能诊断的患者：有些发生急性冠脉闭塞的患者，初次ECG可能没有ST-段抬高，有时因为患者症状发作后极早就诊（对这样的患者，应注意超急性T波，可能出现在ST-段抬高之前）。重要的是复查ECG或监测ST-段。此外，有一种担心，即一些真正有冠脉急性闭塞和进行性MI（

7、如旋支闭塞、移植静脉、左主干闭塞）的患者，可能表现非ST-段抬高而被拒绝再灌注治疗，导致更大的梗死和不良的预后。在任何情况下，尽管进行了药物治疗，如仍怀疑心肌缺血，即使对没有可诊断的ST-段抬高的患者，也是急冠脉造影行血运重建的指征 孤立的后壁MI：心脏的下基底部AMI，通常与左旋支供血范围一致，在V1-V3导联出现孤立的ST-段压低 0.05 mV，代表了显著的表现，应当作为STEMI处理。推荐使用额外的后胸壁导联V7-V9 0.05 mV（12小时，因为之前症状的精确发作时间常常不清楚，或当疼痛和ECG改变已经停滞，也应考虑再灌注治疗。 然而，关于在症状发作12小时、没有进行性心肌缺血临床

8、及/或心电图证据的患者，PCI是否也能获益，目前没有共识。 在这些没有症状的晚来者中，一项小型(n=347)的随机研究显示，对症状发作后12-48小时没有持续性症状的患者，与单纯保守治疗相比，直接PCI可挽救心肌并改善4年生存率。然而，在梗死动脉持续闭塞的稳定性患者，一项大型(n=2166)的闭塞动脉试验（OAT）显示，在AMI后3-28天检出闭塞时，常规冠脉介入和药物治疗，没有超出单用药物治疗的临床获益，包括梗死起病后24-72小时随机的331例亚组患者。一项试验的汇总分析，检验闭塞的梗死动脉晚期再血管化是否有益，所提供的结果与OAT试验一致 再灌注策略的选择再灌注策略的选择直接PCI是首选

9、的再灌注策略。直接PCI对挽救和维持冠脉开通，并避免某些溶栓的出血风险是有效的。在高通量、有经验的中心，比较及时直接PCI与住院溶栓治疗的随机临床试验已经反复表明，直接PCI优于住院溶栓治疗。 在FMC120分钟内，不能由有经验的团队实施直接PCI的情况下，应当考虑溶栓治疗，特别是在院前（即在救护车上）和在症状发作头120分钟内能够给予。随后应当考虑补救PCI或常规冠脉造影术。 26STEMI定义及诊断27NSTE-ACS、肺栓塞、主动脉夹层、心尖球形综合征、呼吸系统疾病.STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。早复极综合征

10、、Brugada综合征、 高钾血症、心肌炎、心包炎、肥 厚性心肌病.心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌 浸润性病变、脑血管急症、全身 性疾病、假阳性.STEMI 定义2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction急性心肌梗死分类急性心肌梗死分类STEMI冠脉血管完全闭塞NSTEMI冠脉血管未完全闭塞STEMI的症状及高危人群STEMI典型症状1高危因素2症状不典型患者3绞榨样或压迫性胸痛，持续时间常大于30min年龄，高血压 ，糖尿病， 高血脂， 肥胖， 吸烟， 紧张状态， 遗传因素等糖

11、尿病患者，老年人，手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者，伴 有脑血管病，脱水，酸中毒的患者等l 对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟内完成首份心电图；l 必要时行 18导联心电图检查。l 尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。不应因等待检测结果， 而延迟STEMI治疗。 STEMI检测ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！312013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction STE