脑出血治疗指南与进展解读

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1、LOGO 脑出血治疗指南与进展脑出血治疗指南与进展v程程 伟，主治医师，医学硕士。伟，主治医师，医学硕士。v 主要从事脑血管病的基础与临床研究，是国家自然科学基金主要从事脑血管病的基础与临床研究，是国家自然科学基金项目项目铁螯合剂对蛋白酶体抑制剂所致神经元变性的拮抗作铁螯合剂对蛋白酶体抑制剂所致神经元变性的拮抗作用用（项目批准号：（项目批准号：30670748）的主要研究人员之一，并参）的主要研究人员之一，并参与多项省级课题研究。与多项省级课题研究。v 在在SCI收录期刊收录期刊（见页眉，影响因子（见页眉，影响因子2.2）发表论著发表论著“ Ginseng total saponins enh

2、ance neurogenesis after focal cerebral ischemia”。v 2010年获得随州市科技进步奖三等奖，随州市自然科学优秀年获得随州市科技进步奖三等奖，随州市自然科学优秀学术论文一等奖。学术论文一等奖。 我国每我国每年新发年新发病约病约200万万人人脑血管病脑血管病我国城乡居民的第二大死亡原因我国城乡居民的第二大死亡原因1存活患存活患病人数病人数约约600700万万我国死我国死亡约亡约150万万/年年约约3/4患者不患者不同程度同程度丧失劳丧失劳动能力动能力出血性出血性脑血管脑血管病约占病约占30缺血性、出血缺血性、出血性卒中性卒中/TIA冠心病冠心病周围动

3、脉疾病周围动脉疾病高血压、动脉粥样硬化全身、系统性疾病高血压、动脉粥样硬化全身、系统性疾病指指 南南v2005年，年，中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南出版。出版。v2010年年2月，月，中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010，中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南作二级预防指南2010出版。出版。vJuly 22,2010, “Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage”, AHA/ASA, Guideline, USA.v2

4、011年内，年内，中国出血性卒中治疗指南中国出血性卒中治疗指南拟修订拟修订出版。出版。 脑出血脑出血（ Intracerebral Hemorrhage）v脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。v发病率为发病率为6080/10万人口万人口/年。年。v在我国占急性脑血管病的在我国占急性脑血管病的30%左右。左右。v急性期病死率约为急性期病死率约为30%40%，是急性脑血管病，是急性脑血管病中最高的。中最高的。v在脑出血中，大脑半球出血约占在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小，脑干和小脑出血约占脑出血约占20%。 脑出血（脑出血（ ICH）v Apart fr

5、om management in a specialised stroke or neurological intensive care unite,until very recently no Specific therapies improved outcome after ICH.v 破坏力最大的卒中亚型，（致死、致残率高）破坏力最大的卒中亚型，（致死、致残率高）v 治疗手段近治疗手段近20年没有明显突破年没有明显突破 卒中单元（卒中单元（stroke unite） 康复治疗（康复治疗（rehabilitation）v 内科保守治疗（脱水、对症治疗）内科保守治疗（脱水、对症治疗）v 外科

6、血肿清除试验未显示远期效果，手术病人入选指征缺外科血肿清除试验未显示远期效果，手术病人入选指征缺乏一致观点。乏一致观点。.血肿早期扩大血肿早期扩大在一项具有里程碑意义的在一项具有里程碑意义的 研究中，研究中，Brott和他的同事和他的同事 们指出，在脑出血发生的们指出，在脑出血发生的3 小时内，约小时内，约38%的病人发的病人发生了血肿增大。生了血肿增大。在这些病人中，起病在这些病人中，起病1小小时内扫描时内扫描CT的占的占2/3。如果如果在在6小时后行小时后行CT扫描，仅扫描，仅5%的患者出现了出的患者出现了出血增大。血增大。出血的位置似乎对出血扩大没有影响。出血的位置似乎对出血扩大没有影响

7、。脑出血结局影响因素脑出血结局影响因素v血肿扩大机械压迫血肿扩大机械压迫 神经元坏死神经元坏死v凝血酶级联反应凝血酶级联反应 灰质损害灰质损害v血红蛋白理解产物血红蛋白理解产物 血管损伤血管损伤v铁诱导毒性反应铁诱导毒性反应 血脑屏障破坏血脑屏障破坏v炎症反应炎症反应 脑水肿脑水肿v尽管许多人认为膨胀及脑水肿在尽管许多人认为膨胀及脑水肿在ICH后后3天天达到达到高峰，但是临床研究表明神经系统的损害在高峰，但是临床研究表明神经系统的损害在出血出血的当天的当天达到顶点。达到顶点。二二.止血药物研究进展止血药物研究进展v抗纤溶药（抗纤溶药（6-氨基己酸，氨甲环酸）氨基己酸，氨甲环酸） 2004年的一

8、项领航试验证实此类药物年的一项领航试验证实此类药物无益无益，并显著，并显著增加增加脑梗塞及深静脉血栓风险。脑梗塞及深静脉血栓风险。 Piriyawat P ML,et al.Neurocrit Care 2004;1:47-52. v rFa在脑出血治疗中的研究进展在脑出血治疗中的研究进展rFa在脑出血治疗中的研究进展在脑出血治疗中的研究进展B期（期（FAST)时间时间2002-20042005-2007病例数病例数399580分组（分组（ug/kg）0、40、80、1600、20、80结局结局 血肿扩大血肿扩大有效减少有效减少有效减少有效减少 90天死亡率天死亡率显著降低显著降低无显著差异无

9、显著差异 MRS评分评分显著改善显著改善无显著差异无显著差异v 如何合理分析、解释如何合理分析、解释FAST试验的阴性结果？试验的阴性结果？FAST试验的阴性结果原因：试验的阴性结果原因：v存在潜在而重要的随机化不平衡（混杂因素对安存在潜在而重要的随机化不平衡（混杂因素对安慰剂组有利）慰剂组有利）vrFarFa潜在益处被血栓并发症的风险所抵消（急性潜在益处被血栓并发症的风险所抵消（急性冠脉综合症和缺血性卒中）冠脉综合症和缺血性卒中）v迟发性的并发症（如院内感染，肾衰，心律失常）迟发性的并发症（如院内感染，肾衰，心律失常）可能使研究的目标信号被弱化可能使研究的目标信号被弱化FAST试验结果不能完

10、全否定试验结果不能完全否定v对于特定的脑出血亚组目标人群，对于特定的脑出血亚组目标人群， rFa仍仍可能将生物学效益转化为临床益处：可能将生物学效益转化为临床益处：v 发病年龄发病年龄75岁岁v 出血时间出血时间2小时小时v 血肿体积血肿体积60mlv 脑室内出血脑室内出血5mlrFa使用建议使用建议v利用利用CTA技术（斑点征）能够在脑出血早期使一技术（斑点征）能够在脑出血早期使一部分人群最大程度受益于部分人群最大程度受益于rFav在高龄病人以及既往有冠心病的病人中，在高龄病人以及既往有冠心病的病人中，应避免使用应避免使用rFav避免大剂量使用避免大剂量使用rFa三三.华法令、凝血功能异常所

11、致脑出血研究进展华法令、凝血功能异常所致脑出血研究进展v华法令的使用：房颤、瓣膜置换术后、预防华法令的使用：房颤、瓣膜置换术后、预防DVTv华法令抗凝增加了华法令抗凝增加了5-10倍的倍的ICH风险风险69。v15%的的ICH与华法令的使用有关。与华法令的使用有关。v在在ICH病人中，华法令可以将死亡率增加一倍，病人中，华法令可以将死亡率增加一倍，同时增加了进行性出血和临床恶化的风险。同时增加了进行性出血和临床恶化的风险。v如果没有将如果没有将INR迅速降到迅速降到1.4以下，以上风险将增以下，以上风险将增大大71 。华法令相关华法令相关ICH进展进展v目前常规治疗方法：目前常规治疗方法：v维