心包疾病幻灯(1)

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1、心心 包包 疾疾 病的治疗病的治疗与护理与护理安宏曼安宏曼2015.11.10心包的解剖结构心包是包心脏外面的一层薄膜，心包和心脏壁的中间有浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。可分为浆膜心包和纤维心包。（1）浆膜心包 可分为脏层和壁层。脏层覆于心肌的外面，又称为心外膜，壁层在脏层的外围。脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行，两层之间的腔隙称为心包腔，内含有少量浆液，起润滑作用，可减少心在搏动时的摩擦。（2）纤维心包 又称心包纤维层，是一纤维结缔组织囊，贴于浆膜心包壁层的外面，向上与出入心的大血管外膜相移行，向下与隔的中心腱紧密相连。纤维心包伸缩性小，较坚韧。心包的生理功能心包对心

2、具有保护作用，正常时能防止心的过度扩大，以保持血容量的恒定，由于纤维心包伸缩性甚小，若心包腔大量积液，则可限制心的舒张，影响静脉血回心。概况概况按病因： 原发感染性心包炎症 非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等病病 因因1.急性非特异性2.感染：病毒、细菌、真菌等3.自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等4.肿瘤：原发性、继发性5.代谢疾病：尿毒症、痛风6.物理因素：外伤、放射性7.邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等发病机制发病机制正常心包腔内越有正常心包腔内越有50ml左右的浆液，急性炎症反左右的浆液，急性炎症反应时，心包脏层和壁层出现纤维蛋白

3、，白细胞和应时，心包脏层和壁层出现纤维蛋白，白细胞和少量内皮细胞组成的炎性渗出，此时尚无明显液少量内皮细胞组成的炎性渗出，此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎。随着病程进展，体积聚，为纤维蛋白性心包炎。随着病程进展，心包腔渗出液增多，则转变为渗出性心包炎，常心包腔渗出液增多，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量由为浆液纤维蛋白性，液体量由100ml至至2000-3000不等，也可成血性或脓性。当渗出液短时间内大不等，也可成血性或脓性。当渗出液短时间内大量增多时，心包腔内压力迅速上升，导致心室舒量增多时，心包腔内压力迅速上升，导致心室舒张期充盈受限，并使外周静脉压升高，最终导致张

4、期充盈受限，并使外周静脉压升高，最终导致心排血量降低，血压下降，出现急性心脏压塞的心排血量降低，血压下降，出现急性心脏压塞的临床表现。临床表现。临床表现临床表现纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎症状：主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重可放射至颈部、左肩部、左臂等体征：心包摩擦音为典型体征与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音积液增多时摩擦音消失临床表现临床表现渗出性心包炎渗出性心包炎症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难体征：触诊：心尖

5、搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿临床表现临床表现心脏填塞心脏填塞快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升变小和静脉压上升较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等脉努张、奇脉等辅助检查辅助检查一、化验检查 取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等二、X线检查 渗出性心包炎有价值：心脏

6、阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象三、心电图ECG ：1.ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高，2.T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，3.P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，4.QRS低电压，5.无病理性Q波，常有窦速。 急性心包炎心肌梗死实验室检查实验室检查四、超声心动图液性暗区心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移五、心包穿刺： 可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状心包积液分级心包积液分级微量心包积液 仅房室购附近，量3050ml，无回声区前后径23mm

7、少量心包积液 量50200ml ，后壁心包无回声前后径5mm，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心尖一般无积液。中等量心包积液 200500ml，右室前壁与胸壁间510mm，左室后壁与肺组织间1020mm。整个心包腔均匀分布液性暗区。左房后方无液暗区大量心包积液 5001000ml 心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流。治疗治疗急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者必须住院观察、卧床休息，胸痛时给予镇静药、阿

8、司匹林、吲哚美辛(消炎痛)，必要时可使用吗啡类药物。 1、治疗原发病：急性心包炎应根据不同病因选择药物治疗。如风湿性心包炎应加强抗风湿治疗，一般对肾上腺皮质激素反应较好。对结核性心包炎应尽早抗结核治疗，一般采用三联药物，足量长疗程，直至病情控制一年左右再停药，避免因治疗不彻底而复发。化脓性心包炎选用敏感的抗生素，反复心包穿刺排脓和心包腔内注入抗生素，疗效不佳时及早行心包切开引流。非特异性心包炎，肾上腺皮质激素可能有效。 2、解除心包压塞：急性心包压塞时，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施。心包穿刺前，可先做超声心动图检查确定穿刺部位和方向。 （1）常用的穿刺部位是：）常用的穿刺部位是：左侧第

9、左侧第5肋间心浊音界内侧约肋间心浊音界内侧约12cm处，针尖向内向后推进指向脊处，针尖向内向后推进指向脊柱，穿刺时患者应取坐位。柱，穿刺时患者应取坐位。胸骨剑突与左肋缘相交的夹角处，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后胸骨剑突与左肋缘相交的夹角处，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后面推进，穿刺时患者应取半卧位，此穿刺点不易损伤冠状血管，引流面推进，穿刺时患者应取半卧位，此穿刺点不易损伤冠状血管，引流通畅，且不经过胸腔，适合于少量心包积液，尤其是化脓性心包炎，通畅，且不经过胸腔，适合于少量心包积液，尤其是化脓性心包炎，可免遭污染。可免遭污染。左背部第左背部第7或第或第8肋间左肩胛线处，穿刺时患者取坐位，左臂应

10、提高，肋间左肩胛线处，穿刺时患者取坐位，左臂应提高，针头向前并略向内推进，当有大量心包积液压迫肺部，而其他部位不针头向前并略向内推进，当有大量心包积液压迫肺部，而其他部位不能抽出液体时可采用此穿刺部位，如疑为化脓性心包炎时，应避免此能抽出液体时可采用此穿刺部位，如疑为化脓性心包炎时，应避免此处抽液，以防胸部感染。心包穿刺时，也可将穿刺针与绝缘可靠的心处抽液，以防胸部感染。心包穿刺时，也可将穿刺针与绝缘可靠的心电图机的胸导联电极相连接进行监护，用针穿刺时同时观察心电图的电图机的胸导联电极相连接进行监护，用针穿刺时同时观察心电图的变化。变化。缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化缩窄性心包炎：心脏被

11、致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。受限。病因病因继发于急性心包炎，结核性最常见，其次为化脓性继发于急性心包炎，结核性最常见，其次为化脓性或创伤性心包炎后演变而来。近年来放射性心包或创伤性心包炎后演变而来。近年来放射性心包炎和心脏手术后引起者逐渐增多。其他少见的病炎和心脏手术后引起者逐渐增多。其他少见的病因包括自身免疫疾病、恶性肿瘤、尿毒症药物等。因包括自身免疫疾病、恶性肿瘤、尿毒症药物等。发病机制心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，为维持心排血量，心率必然增快。由于回流受阻，可出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液