脂肪栓塞综合征.
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1、脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征概概 述述 概念：概念：脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(fat embolism (fat embolism syndromsyndrom，FES)FES)是指骨盆或长骨骨折等是指骨盆或长骨骨折等24-24-48h48h后出现呼吸困难、意识障碍和瘀点为特后出现呼吸困难、意识障碍和瘀点为特点的严重并发症。点的严重并发症。概概 述述 ZenkerZenker于于18621862年首次描述了脂肪栓塞过程，年首次描述了脂肪栓塞过程，BergmanBergman于于18731873年首次对年首次对FESFES进行了临床报进行了临床报道。关于道。关于FESFES发生率，各家报道有
2、很大出入，发生率，各家报道有很大出入，但总的来说，与创伤的严重程度及长骨骨但总的来说，与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的人，儿童发生率仅为成人的1%1%。概概 述述 随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但有大幅度下降。但FESFES仍然是创伤骨折后威仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。胁病人生命的严重并发症。 术后同样可以发生脂肪栓塞综合征。术后同样可以发生脂肪栓塞综合征。概概 述述 自自18821882年年ZenkerZenker首次从严重外伤死亡病例
3、首次从严重外伤死亡病例肺血管床发现脂肪小滴和肺血管床发现脂肪小滴和18871887年年BergmannBergmann首次临床诊断脂肪栓塞以来虽然已经一个首次临床诊断脂肪栓塞以来虽然已经一个世纪，并有不少人从不同角度进行过研究，世纪，并有不少人从不同角度进行过研究，但因其临床表现差异很大，有的病例来势但因其临床表现差异很大，有的病例来势凶猛。发病急骤，甚至在典型症状出现之凶猛。发病急骤，甚至在典型症状出现之前即很快死亡，有的可以没有明显的临床前即很快死亡，有的可以没有明显的临床症状，只是在死后尸检发现，因此直至近症状，只是在死后尸检发现，因此直至近2020年对其病理生理才有进一步的认识。年对其
4、病理生理才有进一步的认识。 发病机理发病机理 脂肪栓塞综合征其具体发病机理目前还未脂肪栓塞综合征其具体发病机理目前还未十分清楚，综合为十分清楚，综合为机械性机械性和和化学性化学性两种学两种学说：说： 机械学说机械学说认为损伤后的骨髓或软组织局部认为损伤后的骨髓或软组织局部的游离脂肪滴，由破裂的静脉进入血循环，的游离脂肪滴，由破裂的静脉进入血循环，机械栓塞小血管和毛细血管，造成脂防栓机械栓塞小血管和毛细血管，造成脂防栓塞。塞。 发病机理发病机理 化学学说化学学说认为创伤后机体应激反应通过交认为创伤后机体应激反应通过交感神经的神经一体液效应，释放大量儿茶感神经的神经一体液效应，释放大量儿茶酚胺，使
5、肺及脂肪组织内的脂酶活动增加，酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活动增加，在脂肪酶作用下，发生水解，产生甘油和在脂肪酶作用下，发生水解，产生甘油和游离脂酸，以致过多的脂酸在肺内积累，游离脂酸，以致过多的脂酸在肺内积累，而游离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理而游离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改变，导致呼吸困难综合征，低氧血征。改变，导致呼吸困难综合征，低氧血征。 发病机理发病机理 创伤愈严重，脂肪梗塞发生率愈高，症状创伤愈严重，脂肪梗塞发生率愈高，症状也愈严重，全身各脏器都可被侵犯。其中也愈严重，全身各脏器都可被侵犯。其中肺、脑、肾栓塞在临床上比较重要。近来肺、脑、肾栓塞在临床上比较重要。近来有些学者
6、，鉴于脂肪栓塞往往发生于长期有些学者，鉴于脂肪栓塞往往发生于长期低血压或休克的病人，因而认为脂肪球的低血压或休克的病人，因而认为脂肪球的产生，可能是由于肝脏的缺氧造成脂肪代产生，可能是由于肝脏的缺氧造成脂肪代谢的障碍所形成。谢的障碍所形成。 临床表现临床表现 临床表现和分型临床表现和分型 骨折后是否发生脂肪栓塞综合征，取决于骨折后是否发生脂肪栓塞综合征，取决于许多因素。个体差异极大，临床上可有各许多因素。个体差异极大，临床上可有各种不同类型的表现。种不同类型的表现。 典型脂肪栓塞综合征典型脂肪栓塞综合征：表现为创伤后的一：表现为创伤后的一个无症状间歇期，多在个无症状间歇期，多在4848小时内出
7、现典型小时内出现典型的脑功能障碍症状，且常进展为木僵或昏的脑功能障碍症状，且常进展为木僵或昏迷。睑结膜及皮肤在外观上有特殊迷。睑结膜及皮肤在外观上有特殊点状出点状出血血点，多在前胸及肩颈部。点，多在前胸及肩颈部。呼吸困难呼吸困难，通，通常有常有心动过速心动过速和和发烧发烧。临床上此型较易诊。临床上此型较易诊断。断。 临床表现临床表现 不完全或部分脂肪栓塞综合征不完全或部分脂肪栓塞综合征：有骨：有骨折创伤始，伤后折创伤始，伤后l-6l-6天，可出现天，可出现轻度发轻度发热，心动过速、呼吸快热，心动过速、呼吸快等非特异症状，等非特异症状，或仅有轻度至中度低氧血症，而缺少或仅有轻度至中度低氧血症，而
8、缺少症状和相应的实验室检查所见，大多症状和相应的实验室检查所见，大多数数日而自愈，只有少数发展为脂栓数数日而自愈，只有少数发展为脂栓综合征，由于这类患者缺乏明显症状，综合征，由于这类患者缺乏明显症状，故易被忽略。故易被忽略。 临床表现临床表现 爆发型脂肪栓塞综合征爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折：一般在骨折创伤后立即或创伤后立即或12-2412-24小时内突然死亡，小时内突然死亡，有类似急性右心衰或肺梗塞的表现，有类似急性右心衰或肺梗塞的表现，但很难做出临床诊断，通常最后由尸但很难做出临床诊断，通常最后由尸检证实。检证实。 肺部表现肺部表现 发生率约发生率约75%75%。开始于缺氧导致的呼吸急
9、促。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为但有时可能成为FESFES的早期体征。涉及肺的的早期体征。涉及肺的FESFES病人大部分病人大部分PaO2PaO2水平低于水平低于6.67kPa6.67kPa，如，如果肺的条件恶化，就可能合并呼吸困难和果肺的条件恶化，就可能合并呼吸困难和代谢性酸中毒。部分病人有咯血。胸部代谢性酸中毒。部分病人有咯血。胸部X X线线片示片示两肺大块斑片状阴影两肺大块斑片状阴影，称之为，称之为“暴风暴风雪样雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。改变，尤其在肺的上中部多见。 大脑表现大脑表现 发生率约发生率
10、约86%86%。起始症状包括谵妄不安、嗜。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、癫痫等严重神经合征等，重者如四肢瘫、癫痫等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定，人，其神经病理学表现的原因常难以确定，而受伤后至出现初期神经症状
11、的间隔时间而受伤后至出现初期神经症状的间隔时间有助于诊断。有助于诊断。 瘀点瘀点 发生在大约发生在大约50%-60%50%-60%的病人中，常在伤后的病人中，常在伤后24-48h24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点的解剖学基础与大脑、肺等处出现。瘀点的解剖学基础与大脑、肺等其他有病理生理过程的受累器官所观察等其他有病理生理过程的受累器官所观察到的相似，通过显微检查显示脂肪滴正阻到的相似，通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包塞毛细血管，并且被小血管周
