蛛网膜下腔出血2
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1、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血青岛大学医学院附属医院神经科青岛大学医学院附属医院神经科 赵仁亮赵仁亮第一部分第一部分蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）概概 述述 是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。 占脑卒中的6%8%。 【病因】【病因】病因病因 频度（频度（%） CT显示出血的部位显示出血的部位 特征性表现特征性表现 动脉瘤破裂动脉瘤破裂 85 基底池或无出血基底池或无出血 非动脉瘤性中脑周围出血非动脉瘤性中脑周围出血 10 基底池基底池 CT示出血示出血 不常见病因不常见病因 5 动脉夹层
2、分离（透壁性） 基底池 发病前有颈部外伤或疼痛 后组脑神经麻痹/小脑* 脑动静脉畸形 脑表面 CT常可见血管性病变 硬膜动静脉瘘 基底池 有颅骨骨折史 脊髓周围血管性病变 基底池 下颈部或背部疼痛、放射 痛或脊髓功能缺损 脓毒性动脉瘤 通常位于表面 病史，发病前发热或不适 垂体卒中 常无 视神经或动眼神经功能 缺损，CT示腺 滥用可卡因 基底池或脑表面 病史 外伤（无挫伤） 基底池或脑表面 病史 原因不明(一）颅内动脉瘤一）颅内动脉瘤 以动脉瘤的位置分为：颈内A系占90%，椎基A系占10%。 颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。 动脉瘤破裂的危险因素：年龄偏大动脉瘤的大小和
3、部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍）动脉瘤家族史高血压吸烟（增加11倍）中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）（二）非动脉瘤性中脑周围出血（二）非动脉瘤性中脑周围出血 发生于20岁以上，多在6070岁时发病。 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。 临床：临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。 CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液
4、，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。 预后预后良好，恢复期短。【临床表现】【临床表现】1.年龄及性别年龄及性别2.诱因及先兆症状诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛，其特点：预警性头痛，其特点： 头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。 约约50%发生在大量发生在大量SAH之前之前 通常突然起病，通常突然起病， 通常存在通常存在1天或天或2天，但也
5、可持续数分钟至数小时或天，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。周不等。 70%出现伴随症状和体征出现伴随症状和体征 大约大约30%病例有恶心和呕吐；病例有恶心和呕吐； 30%患者有颈部疼痛和僵硬；患者有颈部疼痛和僵硬； 15%有视觉改变，如视物模糊或双影；有视觉改变，如视物模糊或双影； 20%的有运动或感觉障碍；的有运动或感觉障碍； 疲乏、眩晕或意识丧失各疲乏、眩晕或意识丧失各20%。 约约50%患者会看医生，但常被误诊。患者会看医生，但常被误诊。3. SAH的典型临床表现的典型临床表现 90%存在头痛；存在头痛； 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激经典的头痛：突然、
6、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；征，局灶神经系统症状和意识丧失； 爆炸样头痛爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛”； 12%感觉到破裂；感觉到破裂； 8%头痛从轻度逐渐加重，头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；一发病即非常剧烈； 可发生在任何部位，可单侧或双侧；可发生在任何部位，可单侧或双侧； 75%表现头痛、恶心和呕吐；表现头痛、恶心和呕吐； 66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头
7、痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；功能缺损或颅神经麻痹； 75%在在SAH最初最初24h和第和第4d有颈强直（有颈强直（74%、85%、83%、75%）；）； 在最初在最初24h：40%意识清楚，意识清楚，67%言语流利，言语流利，69%运动功能正常；运动功能正常； 50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热；热； 33%以上患者存在短暂的意识丧失。以上患者存在短暂的意识丧失。【实验室检查】【实验室检查】1.颅脑颅脑CT是确诊是确诊SAH的首选检查的首选检查。尚可提供以下信息：尚可提供以下信息：1）出血量和病情的严重程
8、度）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：级：未发现血液。级：血液层厚1mm，遍及整个蛛网膜下腔。级：出血层厚度1mm。级：位脑实质血肿或脑室积血。2）推测出血源）推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤； 一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤； 外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤； 第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源。3）可证实紧急处理的合并症）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。4）CT还有助于区分原发性还有助于区分原发性SAH和脑外伤和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局
9、限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。 CT检查也有一定的检查也有一定的局限性局限性，这是造成，这是造成SAH临床误诊的临床误诊的原因之一。原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早，阳性率越高扫描越早，阳性率越高。 Adams研究：研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：国际合作研究：1d 86，2d 76%，5d 58%。 2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后即使是在出血后12 h内行内行CT检查，采用先进的检查，采用先进的CT机，机，SAH患者仍有约患者仍有约2%的的阴性率阴性率。Hct
10、 小于小于30%可出现阴可出现阴性。性。 CT显示出血密度高低有显示出血密度高低有Hb决定，决定，Hb小于小于100g/L可表现为等密度。一般认为可表现为等密度。一般认为CSF细胞细胞总数达总数达2000个以上者，个以上者，CT扫描呈高密度影，扫描呈高密度影，出血出血2周以上者高密度影消失周以上者高密度影消失。 3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等； 4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，死亡，CT都有可能出现都有可能出现SAH假阳性假阳性诊断。诊断。2.腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性
11、而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。 首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。表表2. CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点鉴别要点 损伤出血损伤出血 病理性出血病理性出血三管试验 逐渐变淡（个别无变化） 均匀一致放置试验 可凝成血块 不凝离心试验离心试验 上层液无色 红色或黄色潜血试验 阴性 阳性细胞形态 正常、完整 皱缩（无特异性） 出现含RBC的吞噬CCSF压力 正常 常升高3.脑血管造影脑血管造影 DSA 是检测动脉瘤的金标准是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%2
